Nachrichten 10.10.2018

Vorhofflimmern: Wie sich das Schlaganfall-Risiko noch besser abschätzen lässt

Bei Patienten mit nicht kontinuierlichem Vorhofflimmern kann eine Einbeziehung von P-Wellen-Eigenschaften in den Schlaganfallrisiko-Score CHA2DS2-VASc die Vorhersagekraft verbessern. Das zeigt eine retrospektive Analyse auf Basis der ARIC- und MESA-Kohorten.

Spätestens seit alle über ein Screening auf Vorhofflimmern sprechen, stellt sich die Frage, wie sich zuverlässiger als bisher jene Patienten mit Vorhofflimmern identifizieren lassen, die ein deutlich erhöhtes bzw. ein sehr niedriges Schlaganfallrisiko aufweisen. Der CHA2DS2-VASc Score, der Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter, Diabetes, Schlaganfallhistorie, Geschlecht und vaskuläre Erkrankungen berücksichtigt, kann Patienten mit sehr niedrigem Risiko besser identifizieren als der früher eingesetzte CHADS2-Score. Trotz dieser leichten Verbesserung ist der prädiktive Wert dieses Scores aber nicht besonders hoch.

P-Welle im Fokus

Ärzte von unterschiedlichen US-amerikanischen Universitäten haben jetzt untersucht, ob sich die Schlaganfallprädiktion mit dem CHA2DS2-VASc Score verbessern lässt, wenn zusätzlich Eigenschaften der P-Welle im EKG berücksichtigt werden. Das geht natürlich nur bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern. Konkret sahen sich die Experten verlängerte P-Wellen, P-Wellen mit abnormaler Achse, P-Wellen mit Hinweis auf höhergradige Asynchronie der inter-atrialen Erregung und Abnormalitäten im zweiten Anteil der P-Welle in Ableitung V1 an.

Die Hypothese, dass P-Wellen-Abnormalitäten die prädiktive Kraft des CHA2DS2-VASc verbessern, testeten die Wissenschaftler zunächst an der ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities)-Studie, einer epidemiologischen Kohorte, bei der für 2.229 Teilnehmer die nötigen Daten vorlagen. Validiert wurden die Ergebnisse danach anhand von 700 Teilnehmern der MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis)-Kohorte. Die Kernvoraussetzungen waren, dass die Patienten zum einen intermittierendes Vorhofflimmern hatten, zum anderen zum anderen zwölf Monate lang dokumentiert ohne Antikoagulation waren. Am Ende zeigte sich anhand der ARIC-Kohorte, dass von den genannten P-Wellen-Abnormalitäten einzig P-Wellen mit abnormaler Achse mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert waren, das statistisch unabhängig von anderen Faktoren war, die in den CHA2DS2-VASc Score einfließen. Eine abnormale P-Wellen-Achse erhöhte demnach das Schlaganfallrisiko um 84% (HR 1,84; 95% CI 1,33-2,55).

Vorteile des neuen Scores

Die Vorhersagekraft war dabei höher als bei anderen CHA2DS2-VASc Variablen, weswegen die Wissenschaftler der abnormalen P-Wellen-Achse in einem modifizierten CHA2DS2-VASc Score zwei Punkte zuwiesen. Dadurch entstand ein neuer Score, P2-CHA2DS2-VASc genannt, der bei für die Prädiktion relevanten statistischen Parametern wie dem Net Reclassification Index (NRI) und dem Integrated Discrimination Improvement (IDI) besser abschnitt als der klassische CHA2DS2-VASc Score.

Konkret wurden in der ARIC-Kohorte 14% der Patienten, die nach einem Jahr einen Schlaganfall hatten, durch den neuen Score in die (korrekte) höhere Risikogruppe eingestuft, während 6% (fälschlich) in eine Gruppe mit niedrigerem Risiko zurückgestuft wurden. Dem standen 21% der Patienten ohne Schlaganfall gegenüber, die (korrekt) in eine niedrigere Risikogruppe einsortiert wurden, während 5% (falsch) in einer höhere Risikogruppe sprangen. In der MESA-Kohorte war der Vorteil des neuen Scores eher noch etwas größer.

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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK