Nachrichten 22.03.2017

Vorhofflimmern: Ablation wird unter Dabigatran deutlich sicherer

Die beim ACC-Kongress 2017 vorgestellte Studie RE-CIRCUIT zeigt erstmals, dass die Ablation von Vorhofflimmern mit deutlich überlegener Sicherheit durchgeführt werden kann, wenn anstelle eines Vitamin-K-Antagonisten ein neues orales Antikoagulans verwendet wird.

Mit der weiten Verbreitung der neuen oralen Antikoagulanzien  (NOAK) stellt sich klinisch häufig die Frage des Vorgehens, wenn sich ein Patient mit Vorhofflimmern einem Ablationseingriff zu unterziehen hat.

Laut bisheriger Datenlage ist eine kontinuierliche Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten einer Unterbrechung der Antikoagulation nebst „Bridging“ mit niedermolekularem Heparin eindeutig überlegen und gilt als Therapie der Wahl. NOAKs sind in dieser Situation unzureichend untersucht. In einer exploratorischen Studie (VENTURE-AF) erwies sich Rivaroxaban in dieser Situation als ebenso sicher wie ein Vitamin-K-Antagonist. Doch die Studie war zu klein, um einen signifikanten Vorteil aufzuzeigen.

Vor diesem Hintergrund ist die zeitgleich zum ACC-Jahreskongress in Washington im „New England Journal of Medicine“ veröffentlichten Ergebnisse der RE-CIRCUIT-Studie (Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to warfarIn in pulmonaRy Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted periproCedUral antIcoagulation sTrategy) ein echter Meilenstein, der wichtige Erkenntnis für die Praxis bringt.

Verglichen wurden bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Pulmonalvenen-Isolation  (PVI) unterzogen, zwei Therapiestrategien mit einem NOAK und einem Vitamin-K-Antagonisten. Im Detail wurden Sicherheit und Wirksamkeit einer ununterbrochenen Antikoagulation mit Dabigatran (2x150 mg/d) in einem „Open-Label-Design“ bei 704 Patienten mit ununterbrochenem Warfarin (INR 2-3) verglichen.

In beiden Armen war die Therapie 4-8 Wochen vor dem Eingriff begonnen und anschließend 8 Wochen fortgeführt worden. Primärer Endpunkt war die Häufigkeit schwerwiegenden Blutungsereignisse gemäß ISTH-Definition in den 8 Wochen nach dem Eingriff.

Schlussendlich konnten in 317 Patienten in der Dabigatran- und 318 Patienten in der Warfarin-Gruppe einer Ablation zugeführt werden. Die Patienten unterschieden sich nicht signifikant in ihren Charakteristika. Das Durchschnittsalter lag um 59 Jahre, zwei Drittel wiesen ein paroxysmales VHF auf, der  CHA2DS2-VASc Score lag bei ca. 2.

In der Dabigatran-Gruppe erlitten 5 der 317 Patienten ein schwerwiegendes Blutungsereignis, in der Warfarin-Gruppe war es 22 von 318. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 77% und einer absoluten von 5,3%. Häufigste Blutungsereignisse waren 1 (Dabigatran) versus 6 (Warfarin) Pericardtamponaden sowie  2 versus 10 Leistenblutungen. In beiden Gruppen gab es keine Schlaganfälle oder systemische Embolien. In der Warfarin-Gruppe wurde eine TIA beobachtet.

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass im Falle eines Ablationseingriffes die fortgesetzte Antikoagulation mit Dabigatran mit deutlich weniger Blutungsereignissen vergesellschaftet ist als bei Verwendung eines Vitamin-K-Antagonisten, ohne dass es zu einer Zunahme thrombembolischer Ereignisse kommt.

Damit schafft diese Studie nicht nur Sicherheit für VHF-Patienten unter Dabigatran, die abladiert werden müssen. Sie zeigt, dass das Verfahren unter Therapie mit dem Thrombin-Inhibitor mit deutlich weniger Komplikationen durchgeführt werden kann.

Man kann spekulieren, dass sich der Sachverhalt für die anderen neuen Antikoagulanzien ähnlich darstellen wird. Allerdings sollte dies in entsprechenden Studien aufgezeigt werden. Ob unter den NOAKs selbst Unterschiede bestehen, könnte nur eine „Head to Head“-Studie aufzeigen.

Literatur

Calkins H, et al.; Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. NEJM 19/217 DOI:10.1056/NEJMoa1701005

Cappato R, et al.; Uninterrupted Rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non- valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36:1805-11

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