Nachrichten 13.12.2017

Vorhofflimmern: DZHK stellt Vorhofohr-Verschluss in großer Studie auf den Prüfstand

Der Verschluss des linken Vorhofohrs mithilfe von sogenannten Okkludern ist als Maßnahme zur  Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhofflimmern bislang nur unzureichend in kontrollierten Studien untersucht worden. Das Deutsche  Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) will daran mit einer großen klinischen Studie etwas ändern.

Das linke Vorhofohr (LAA: left atrial appendage) ist bei nicht valvulärem Vorhofflimmern der wichtigste Entstehungsort für kardiale Thromben. Neben dem chirurgischen ist auch der perkutane Verschluss des Vorhofohrs (LAA-Verschluss) als mögliche Option zur Prävention von mit Vorhofflimmern assoziierten Thromboembolien entwickelt worden. Dafür werden heute per Katheter implantierte Verschluss-Systeme (Okkluder) verwendet.

Diese neue „mechanische“ Form der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern  hat  inzwischen auch in Leitlinien Berücksichtigung gefunden. So empfehlen die 2016 aktualisierten europäischen Leitlinien in noch vorsichtiger Weise, den LAA-Verschluss bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Langzeit-Antikoagulation in Betracht zu ziehen (IIb-Empfehlung).

Bislang nur zwei kontrollierte Studien

Diese Empfehlung steht allerdings nur partiell im Einklang mit den vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien, von denen es mit PROTECT-AF und  PREVAIL bislang nur zwei gibt – beide mit dem  Watchman-Device. Gezeigt wurde eine „Nicht-Unterlegenheit“ dieses Okkluder-Systems  im Vergleich zur Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Einer Metaanalyse beider Studien zufolge war die Okkluder-Behandlung mit einer signifikanten Abnahme von hämorrhagischen Schlaganfällen und kardiovaskulären Todesfällen und  einer relativen Zunahme von ischämischen Schlaganfällen assoziiert.

Allerdings erfolgte die Auswahl der Teilnehmer für beiden Studien nicht streng nach dem in den Leitlinien angeführten Kriterium, demzufolge sie für eine Antikoagulation ungeeignet sein sollten. Auch die Patienten mit LAA-Verschluss erhielten nach dem Eingriff für eine befristete Zeit eine orale  Antikoagulation mit Warfarin.

In Registerstudien wie EWOLUTION konnte inzwischen zudem wiederholt gezeigt werden, dass der interventionelle LAA-Verschluss sicherer geworden ist und dass periprozedurale Komplikationen deutlich abgenommen haben. Die Rate an beobachteten Schlaganfällen war in diesen Registern zumeist niedriger als die auf Basis von Risikoscores erwartete Rate.

In der Praxis kommen Okkluder-Systeme zumeist bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko oder Kontraindikationen gegen eine Langzeit-Antikoagulation zum Einsatz. Tatsache ist, dass ein nicht unerheblicher Anteil von Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko  wegen bereits stattgehabter oder antizipierter Blutungen weder Vitamin-K-Antagonisten noch nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) als Schutz erhält.

Gerade hier könnte ein Okkluder von Nutzen sein. Doch noch mangelt es an kontrollierten Studie, um den klinischen Stellenwert des perkutanen Vorhofohr-Verschlusses in der Praxis bei Patienten, die sowohl ein hohes Schlaganfall- als auch Blutungsrisiko haben, in Relation zu einer medikamentösen Therapie genauer definieren zu können. 

Mit  rund 1.500 Teilnehmern die bislang größte Studie 

Mit der Studie CLOSURE-AF will das DZHK  nun dazu beitragen, diese Lücke zu schließen. In die randomisierte kontrollierte Studie, an der sich 17 DZHK-Zentren und 45 weitere Zentren in Deutschland beteiligen, sollen beginnend ab dem ersten Quartal 2018 rund 1.500 Patienten mit Vorhofflimmern und einem als hoch eingeschätzten Schlaganfall- und Blutungsrisiko aufgenommen werden.

Geplant ist ein Vergleich von zwei Behandlungsstrategien: Auf der einen Seite der Katheter-basierte LAA-Verschluss im Interventionsarm, auf der anderen Seite  die medikamentöse Standardtherapie („best medical care“) im Kontrollarm. Die Therapie im Kontrollarm erfolgt nach ärztlicher Entscheidung und kann auch eine Antikoagulation bevorzugt mit NOAK einschließen. Nach Okkluder-Implantation ist eine duale Thrombozytenhemmung für die Dauer von drei Monaten vorgesehen, jedoch kann der behandelnde Arzt auch darüber in Abhängigkeit vom individuellen Blutungsrisiko entscheiden.

Gesamtlaufzeit voraussichtlich fünf Jahre

Die Rekrutierungsphase wird mit drei Jahren veranschlagt, die Gesamtlaufzeit der Studie wird voraussichtlich fünf Jahre betragen. Das Kompetenznetz Vorhofflimmern e. V. ist für das regulatorische Projektmanagement der Studie verantwortlich. Die Studie wird mit 7,4 Millionen Euro durch das DZHK gefördert. Studienleiter ist Prof. Ulf Landmesser, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Direktor der Medizinischen Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin Franklin.

Mit ASAP-TOO und STROKECLOSE gibt es derzeit noch zwei weitere, im Vergleich zu CLOSURE-AF jedoch deutlich kleinere Studien, in denen ebenfalls der Katheter-basierte LAA-Verschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko untersucht wird.

Literatur

Pressemitteilung des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung e.V. (DZHK) vom 12. Dezember 2017

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