Skip to main content
main-content

15.11.2016 | Vorhofflimmern | Nachrichten

AHA 2016. Schwierige Konstellation

Vorhofflimmern plus Stent: Neue Therapieregime senken Blutungsrisiko

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Wenn Patienten mit Vorhofflimmern einen Koronarstent benötigen, muss im Anschluss nicht unbedingt eine klassische Triple-Therapie mit Vitamin-K-Antagonist plus dualer Plättchenhemmung erfolgen. Die PIONEER AF-PCI-Studie zeigt nun zwei Alternativen mit geringeren Blutungsrisiken auf.

Zwei verschiedene Therapiestrategien mit dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban reduzieren das Risiko für schwere Blutungen gegenüber der klassischen Triple-Therapie in voller Dosierung. In einem Fall handelt es sich um die Kombination einer moderaten Rivaroxaban-Dosis (15 mg/d) mit Clopidogrel, im anderen Fall um eine Mini-Dosis Rivaroxaban (2× 2,5 mg/d) plus Clopidogrel und ASS. Verglichen wurde mit der konventionellen Triple-Therapie (dosisadjustierter Vitamin-K-Antagonist plus duale Antiplättchen-Therapie, DAPT)

Die antithrombotische Wirksamkeit war in allen drei Gruppen vergleichbar, obgleich das statistisch nicht bewiesen ist. Dennoch scheint die PIONEER AF-PCI-Studie das Ende der klassischen Triple-Therapie in voller Dosis bei Stent-Patienten mit Vorhofflimmern einzuläuten.

5–10 % aller Stent-Patienten haben Vorhofflimmern

Die Problematik ist in der Praxis nicht selten: Etwa 5–10 % aller Koronarpatienten im Katheterlabor weisen Vorhofflimmern (VF) auf. Das Vorhofflimmern erfordert in den meisten Fällen gemäß CHA2DS2-VASc-Score eine Antikoagulation. Sie ist der dualen Plättchenhemmung in der Schlaganfallprophylaxe eindeutig überlegen.

Das Koronarstenting andererseits macht für eine gewisse Zeit eine Rezidivprophylaxe mit zwei Thrombozytenhemmern erforderlich. Diese sind bei dieser Indikation wiederum deutlich effektiver als eine Antikoagulation.

Die Balance zwischen Antithrombose und Blutung finden

Die Behandlungsstrategie von Patienten mit VF und Stent muss die Risiken für Stent-Thrombosen und Schlaganfällen auf der einen Seite sowie Blutungen auf der anderen Seite ausbalancieren. Leitlinien raten bislang dazu, vorübergehend beide Strategien zu kombinieren – Antikoagulation und duale anti-Plättchen-Therapie (DAPT). Dadurch steigt jedoch das Blutungsrisiko.

Dass es möglicherweise einfacher geht, hatte 2012 erstmals die relativ kleine WOEST-Studie angedeutet (Dewilde WJ et al. Lancet 2013;381:1107-15). Sie hatte bei 573 Patienten unter klassischer Antikoagulation nach einer PCI Clopidogrel mit Clopidogrel plus ASS verglichen und herausgefunden, dass sich das Blutungsrisiko signifikant senken lässt, wenn man ASS weglässt. Das Thrombose-Risiko stieg dadurch nicht an.

Inzwischen haben sich neue Antikoagulanzien etabliert, mit einfacherer Handhabung und geringeren Blutungsrisiken. Sie eröffnen auch bei Patienten mit Stent und Vorhofflimmern neue Möglichkeiten.

Die PIONEER AF-PCI-Studie

Dies zeigt eindrucksvoll die jetzt beim AHA-Meeting 2016 und zeitgleich im New England Journal of Medicine publizierte PIONEER AF-PCI-Studie. Prof. Michael Gibson, Beth Israel Deaconess Medical Center der Harvard Medical School in Boston, berichtete die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der komplexen Studie.

Drei Behandlungsstrategien

Teilnehmer waren 2.124 wegen Vorhofflimmerns antikoagulierte Patienten, die im Rahmen einer PCI Stents erhielten. Sie wurden auf drei Behandlungsstrategien randomisiert:

Strategie 1: Rivaroxaban 15 mg/d plus Clopidogrel 75 mg/d. Ein Vorgehen wie in der WOEST-Studie mit einem Antikoagulanz und einem Plättchenhemmer. Man entschied sich mit 15 mg/d für eine leicht reduzierte Rivaroxaban-Dosierung, die bei VF-Patienten mit Niereninsuffizienz zum Einsatz kommt. Bei Nierenschwäche (Creatinin-Clearance 30–50 ml/min) wurde die Rivaroxaban-Dosis auf 10 mg/d reduziert.

Strategie 2: Rivaroxaban 2× 2,5 mg/d plus Clopidogrel (75 mg/d) und ASS (75–100 mg/d). Die stark reduzierte Dosis des Faktor-Xa-Hemmers hatte sich in der ATLAS-Studie bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom bewährt.

Strategie 3: Klassisch Warfarin plus Clopidogrel plus ASS. Erzielt wurde eine gute Antikoagulation mit einer Zeit im therapeutischen Bereich von 65 %.

Variable Dauer der DAPT

Vor der Randomisierung mussten die Ärzte zwei Entscheidungen fällen. Zum einen: Welchen P2Y12-Inhibitor wollten sie einsetzen? Bei 95 % der Patienten entschieden sie sich für Clopidogrel; der Rest entfiel auf Ticagrelor und Prasugrel. Zum zweiten: Wie lange wollten sie die DAPT in den Strategien 2 und 3 durchführen: 1, 6 oder 12 Monate? Man entschied sich bei 16 % Patienten für 1 Monat, bei 35 % Patienten für 6 Monate und bei 49 % Patienten für 12 Monate. Das Regime in Gruppe 1 wurde immer 12 Monate lang beibehalten.

Im Falle einer verkürzten DAPT über 1 oder 6 Monate in Gruppe 2 wurde den Rest des ersten Jahres mit Rivaroxaban 15 mg/d (bzw. 10 mg/d bei Nierenschwäche) und ASS weiterbehandelt.

Im Falle einer verkürzten DAPT über 1 oder 6 Monate in Gruppe 3 wurde den Rest des ersten Jahres mit Warfarin und ASS weiterbehandelt.

Die im Schnitt 70-jährigen Patienten wiesen zu ca. 75 % einen CHA2DS2-VASc-Score über 2 auf. In knapp über der Hälfte der Fälle lag ein ACS vor, bei denen anderen eine stabile Angina.

Signifikant geringes Blutungsrisiko in den Rivaroxaban-Gruppen

Die Studie untersuchte v. a. die Sicherheit der Strategien; primärer Endpunkt waren klinisch relevante Blutungen. Solche traten im Laufe des Studienjahres in den beiden Rivaroxaban-Gruppen signifikant seltener auf als in der Warfarin-Gruppe (Gruppe 1: 16,8 %, Gruppe 2: 18 %, Gruppe 3: 26,7 %; Hazard-Ratio 1 vs. 3: 0,59; Hazard-Ratio 2 vs. 3: 0,63; jeweils p < 0,001). Nur 12 bzw. 11 Patienten müssen mit einer Strategie 1 oder 2 behandelt werden, um eine Blutung gegenüber dem klassischen Vorgehen zu verhindern, betonte Gibson.

Auch bei den schweren Blutungen (2,0 vs. 3,3 %) sowie den behandlungsbedürftigen Blutungen (15,2 vs. 22,6 %) schnitten Patienten der Rivaroxaban-Gruppen besser ab.

Antithrombotische Wirksamkeit vergleichbar

Wurde das reduzierte Blutungsrisiko mit einer geringeren Wirksamkeit erkauft?

Auf den ersten Blick nicht: Die Ereignisraten waren zum einen gering. Zum anderen unterschieden sie sich mit 6,5 % (Rivaroxaban/Clopidogrel), 5,6 % (Rivaroxaban/DAPT) und 6,0 % (VKA plus DAPT) nicht. Auch bei den Einzelkomponenten (Herztod, Infarkt, Schlaganfall, Stentthrombose) zeigten sich keine Unterschiede.

Allerdings waren die Konfidenzintervalle breit. Die Studie war statistisch nicht darauf ausgelegt, bezüglich der Wirksamkeit eine Nichtunterlegenheit aufzuzeigen. Dies hätte eine Studie mit über 40.000 Patienten erfordert.

Signifikant weniger Krankenhauseinweisungen

Ein weiteres wichtiges Ergebnis: Patienten in beiden Rivaroxaban-Gruppen wiesen ein signifikant geringeres Risiko für stationäre Wiedereinweisungen auf (31,2 und 34,1 % vs. 41,5 %) Ein Unterschied zeigte sich hier sowohl bei den Krankenhauseinweisungen aufgrund von Blutungen (5,4 und 6,5 % vs. 10,5 %) als auch bei solchen aufgrund von kardiovaskulären Komplikationen (20,3 und 20,3 % vs. 28,4 %). 15 bzw. 10 Patienten mussten gemäß Strategie 1 bzw. 2 anstelle mit klassischer Triple-Therapie behandelt werden, um eine Krankenhauseinweisung zu verhindern.

Gibson verwies auf wichtige Unterschiede zwischen der PIONEER AF-PCI-Studie und der WOEST-Studie. PIONEER AF-PCI war deutlich größer, 100 % (vs. 69 %) der Patienten wiesen Vorhofflimmern auf. Die Therapie mit VKA plus DAPT wurde bei den meisten Patienten viel früher beendet als in WOEST, wodurch es schwerer wurde, geringere Blutungsrisiken gegenüber der klassischen Triple-Therapie aufzuzeigen.

Kommentare und Konsequenzen

In einem begleitenden Editorial des New England Journals läutete Havard-Professor Deepak Bhatt das Ende der klassischen Triple-Therapie in voller Dosis ein: „Bei Patienten außerhalb klinischer Studien sollte eine Antikoagulation plus duale Plättchenhemmung in jeweils voller Dosis in der Praxisroutine vermieden werden.“

Der Kardiologe Prof. Gabriel Steg, beschäftigt sowohl am INSERM der Universität Paris als auch am Royal Brompton Hospital in London, war der offizielle Diskutant der Studie beim AHA-Meeting. Er merkte an, dass die Rivaroxaban-Dosierungen reduziert wurden, nicht jedoch diejenige des Vitamin-K-Antagonisten. Denkbar wäre auch eine Strategie mit reduzierter Warfarin-Dosis, die zu untersuchen wäre. Angesichts der schlechten Datenlage bisher begrüßte er die Studienergebnisse sehr. Er zeigte sich überzeugt, dass die Ergebnisse die klinische Praxis verändern werden, zum einen aufgrund der höheren Sicherheit der neuen oralen Antikoagulanzien, zum anderen aufgrund der praktischen Vorteile. 

Literatur