Nachrichten 26.01.2017

Vorhofflimmern: Wie wirksam die Katheterablation im Praxisalltag ist

Wie effektiv ist die Katheterablation in der täglichen Praxis? Ein großes Register liefert nun neue Daten dazu. Im Management der Patienten gibt es demnach immer noch Nachholbedarf.

Die Chancen für Patienten mit Vorhofflimmern nach einer Katheterablation ohne Beschwerden zu leben, stehen nicht schlecht.  Eine große Registerstudie zeigt zufriedenstellende Erfolgsraten. Doch noch immer tun sich im alltäglichen Management Lücken auf.

Das Atrial Fibrillation Ablation Registry wurde von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herzrhythmusstörungen (EHRA) mit dem Ziel gegründet, eine umfassende Einsicht in das alltägliche Praxisgeschehen im Umgang mit der nun vor fast 20 Jahren erstmals beschriebenen Katheterablation zu erhalten. Erste Ergebnisse aus einem Pilotprojekt wurden auf dem ESC-Kongress 2012 in München von der Studienautorin Elena Arbelo, Universität Barcelona, präsentiert.

Weltweit größte Register

Nun – mehr als vier Jahre später – sind die Einjahres-Follow-up-Daten des Registers im European Heart Journal erschienen.  Mit 3.630 Patienten und 104 beteiligten Zentren aus 27 europäischen Ländern stellt das Register das bis dato weltweit größte prospektive Register zur Indikation, Patientencharakteristika, Techniken und Outcome der Katheterablation dar. Knapp 200 Patienten stammen aus deutschen Kliniken.

Dabei ist wie schon in der Pilotstudie zu erkennen, dass die Katheterablation in der klinischen Praxis zumeist an relativ jungen, symptomatischen, aber ansonsten gesunden Patienten vorgenommen wird. So waren die Patienten in dem Register im Mittel 59 Jahre alt, 32,4% hatten keine weiteren Erkrankungen und 97% litten unter Vorhofflimmern-assoziierte Beschwerden. Bei zwei Drittel der Patienten war paroxysmales Vorhofflimmern die Indikation für die Ablation, nur 5% litten an permanenten Vorhofflimmern (≥ 1 Jahr).

Der klassische Patient ist jung und ansonsten gesund

 „Der klassische Patient, der eine Katheterablation bekommt, ist somit ein 60-jähriger Mann mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne erkennbare Ursache“, resümieren die Autoren. Er unterscheide sich damit grundlegend von der Mehrheit der Patienten, die im Praxisalltag mit Vorhofflimmern vorstellig werde. Diese sind zu 50 bis 55% asymptomatisch und leiden häufig an strukturellen Herzerkrankungen.

Positiv zu bewerten ist nach Ansicht von Arbelo und Kollegen, dass die große Mehrheit der Vorhofflimmern-Patienten konform der Leitlinienempfehlungen behandelt wird. Die ESC-Leitlinien empfehlen eine Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern, die unter einer antiarrhythmischen Therapie weiterhin symptomatische Rezidive haben (Klasse IA-Empfehlung für paroxysmales Vorhofflimmern, IIa/C für die persistierende Form).

Zufriedenstellende Erfolgsraten

Erfreulich ist auch, dass die Ablation bei vielen Patienten tatsächlich zu einer Besserung der Beschwerden geführt hat. Nach zwölf Monaten war der Eingriff bei 73,6% der Patienten erfolgreich; definiert als Ausbleiben einer atrialen Arrhythmie während des zwölfmonatigen Follow-up (Ereignisse in den ersten 3 Monaten wurden allerdings als frühe Rezidive und damit nicht als Therapieversagen eingestuft).  Über die Hälfte der Patienten  war danach beschwerdefrei (56,6%) und die mit Vorhofflimmern einhergehenden Beschwerden nahmen signifikant ab.

Allerdings nahm zwölf Monate nach der Ablation ein noch immer erheblicher Anteil der Patienten Antiarrhythmika ein (45,0%), zwei Drittel stand unter einer oralen Antikoagulation, wobei die Häufigkeit beider Medikationen nach den zwölf Monaten rückläufig war.  

Die am häufigsten zur Ablation verwendete Technik ist noch immer die Pulmonalvenenisolation (98,9%). Als Energiequelle zum Einsatz kam überwiegend die Hochfrequenzstrom (76,6%). Im Vergleich zu 2012 nur unwesentlich gestiegen ist der Anteil der mit der Kryoballon-Technik durchgeführten Ablationen (16% vs. 13% in der Pilotstudie).

Antikoagulation mangelhaft

Als verbesserungswürdig  bewerten die Studienleiter die offenkundig recht häufige Nichtbefolgung der Leitlinien bzgl. des Antikoagulations-Managements. So wurden ein Jahr nach Ablation 26,5% der Patienten mit CHA2DS2-VASc ≥2 nicht antikoaguliert. Auf der anderen Seite nahm ein Drittel der Patienten mit nur geringem Risiko (CHA2DS2-VASc =0) weiterhin Antikoagulanzien ein.

Großer Nachholbedarf beim  Arrhythmie-Monitoring

Als „die größte sich in der Praxis auftuende Lücke“ bezeichnen Arbelo und Kollegen das bei vielen Patienten nur unzureichend durchgeführte Arrhythmie-Monitoring nach dem Eingriff. Hier habe sich in den letzten Jahren nicht viel verbessert, bemängeln sie. 78,2% der Patienten kamen gelegentlich zur Nachkontrolle. Nur bei 59,5% der Patienten wurde regelmäßig ein EKG inklusive einer mehrtägigen Ableitung geschrieben und bei gerade einmal 65,5% wurde ein Holter-Monitoring vorgenommen.

Nicht außer Acht zu lassen seien zudem die recht hohen Komplikationsraten, die sich im Vergleich zu 2012 nicht verbessert hätten, betonen die Wissenschaftler. 7,8% der Patienten erfuhren eine prozedurbedingte Komplikation (2012 waren es 7,7%), zu einer kardialen Perforation kam es bei 1,3% und ein Patient verstarb an einer atrio-ösophagealen Fistel.

Literatur

Arbelo E, Brugada J, Blomström Lundqvist et al. Contemporary management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-hospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. European Heart Journal 2017:0;1–14

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