Nachrichten 14.09.2018

Wann sollte man Vorhofflimmern-Patienten auf NOAKs umstellen?

Patienten, die auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingestellt sind, sollten laut ESC-Leitlinien nur dann auf ein NOAK umgestellt werden, wenn die Antikoagulation darunter unzureichend ist. Wissenschaftler stellen dieses Kriterium nun infrage. 

Selbst eine zufriedenstellende antikoagulatorische Wirkung sollte Ärzte nicht davon abhalten, Vorhofflimmern-Patienten, die auf VKA eingestellt sind, auf eines der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) umzustellen. So sehen das zumindest dänische Wissenschaftler um Dr. Anders Nissen Bonde.

Dass NOAKs gegenüber VKA diverse Vorteile haben, steht außer Zweifel. Bei der Ersteinstellung präferieren die Leitlinien daher ganz klar die direkten Faktor Xa-Inhibitoren. Doch was macht man mit Patienten, die bereits auf einen VKA – in Deutschland meist Phenprocoumon – eingestellt sind?

Leitlinien: Keine Umstellung bei guter VKA-Wirkung

Aktuell empfehlen die Leitlinien eine Therapieumstellung auf ein NOAK nur dann, wenn die antikoagulatorische Wirkung unter dem VKA unzureichend ist, genauer genommen die Zeit im therapeutischen Bereich („Time in Therapeutic Range“, TTR) < 70% beträgt. Sekundäranalysen der großen randomisierten NOAK-Studien deuten nämlich darauf hin, dass die Wirksamkeit und Sicherheit von VKA in diesem Bereich vergleichbar ist wie mit den NOAKs.

„TTR von ≥ 70% sollte kein Hindernis sein“

Eine von Bonde und Kollegen aktuell publizierte Studie stellt diese Empfehlung infrage. „Eine TTR von ≥ 70% sollte Ärzte nicht daran hindern, einen Wechsel auf ein NOAK zu empfehlen“, resümieren die Kardiologen im „Journal of The American College of Cardiology“ (JACC). In der dänischen Registerstudie hat sich nämlich gezeigt, dass die Qualität der Behandlung bei fast der Hälfte (44,4%) aller Patienten, die anfangs gut auf ein VKA eingestellt waren (TTR ≥ 70%), nach einem Jahr nachgelassen hatte, die TTR dann also < 70% lag. Bei mehr als jedem Vierten (26,2%) lag die TTR dann bei < 60%.

Insgesamt konnten die Wissenschaftler in dem nationalen Register 4.772 Vorhofflimmern-Patienten ausfindig machen, die sechs Monate nach Ersteinstellung auf ein VKA das Antikoagulans weiterhin eingenommen hatten. Nur bei 35,4% war die antikoagulatorische Wirkung darunter zufriedenstellend (TTR ≥ 70%), bei 65,6% lag die TTR  <70%. Die TTR war definiert als Prozentsatz an Tagen, an denen die INR zwischen 2,0 und 3,0 gelegen hat.

VKA-Einstellung hat sich aber auch oft verbessert

Wider Erwarten war eine TTR <70% zu Studienbeginn mit keinem signifikant erhöhtem Risiko für Schlaganfälle/TIA oder schwere Blutungen assoziiert (Hazard Ratio, HR: 1,14 bzw. 1,12). Allerdings muss man beachten, dass knapp die Hälfte der Patienten (45,7%) mit anfangs unzureichender antikoagulatorischer Wirkung (TTR <70%) nach einem Jahr eine gute Einstellung (TTR ≥ 70%) aufgewiesen haben. Es gab somit deutliche Veränderungen der Antikoagulations-Kontrolle in beide Richtungen hin zu schlechteren, aber auch zu besseren Werten.

Prognose nur schlechter bei dauerhaft schlechter Einstellung

Wurde auf solche Schwankungen adjustiert, ging eine TTR <70% dann doch mit einem signifikant fast doppelt so hohem Schlaganfall/TIA-Risiko (HR: 1,91) und einem um gut 30% erhöhten Blutungsrisiko (HR: 1,34) einher.

Am Ende des Studienzeitraumes lag die TTR in der Gesamtpopulation im Median bei 66,6% und im Mittel bei 58,7% (+/– 33,6%). Periphere Gefäßerkrankungen, weibliches Geschlecht, ein Alter unter 60 Jahren und Alkoholabusus waren unabhängige Prädiktoren für eine unzureichende Antikoagulations-Kontrolle. Generell wurde die Therapie oft abgebrochen.

Aber: Häufig ändern sich die INR-Werte sehr schnell

Die häufig zu beobachtenden raschen Schwankungen der INR-Werte sind ein wesentlicher Knackpunkt dieser Studie, macht Dr. Antonio Raviele in einem Editorial aufmerksam. In der Studie ging man nämlich davon aus, dass sich die INR-Werte zwischen zwei Messpunkten linear verändert haben. „In der Realität ist es aber so, dass sich INR-Werte < 2 oder > 3 in nur wenigen Tage normalisieren können und den therapeutischen Bereich erreichen, wenn die VKA-Dosis adäquat angepasst wird“, gibt Raviele zu bedenken.

Interpolation der Messwerte könnte Ergebnis verfälschen

Der in Venedig tätige Kardiologe könnte sich deshalb vorstellen, dass eine solche Interpolation der Messwerte das Ergebnis beeinflusst hat, da die TTR-Werte dadurch oft fälschlicherweise als niedrig eingestuft würden. Seiner Ansicht nach, war die Anzahl in dieser Studie vorgenommenen Messungen zwar ausreichend hoch (im Median 11). Die Zeitspanne zwischen zwei Messungen habe jedoch manchmal mehr als 50 bis 90 Tage betragen, fügt er kritisch hinzu.

Raviele ist deshalb überzeugt, dass man mit einer besseren Patientenschulung, häufigerem INR-Monitoring mit konsequenter rascher Dosisanpassung sowie einer für eine VKA-Therapie geeigneten Patientenauswahl bessere Ergebnisse erzielen kann als in der Dänischen Studie.

Literatur

 Bonde NA, Staerk L, .Lee C et al. Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation and Appropriate Anticoagulation ControlJournal of the American College of Cardiology 2018, 72 (12); 1357-1365; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.06.065

Raviele A. Should We Switch Patients Who Appear to Be Optimally Anticoagulated on Warfarin to DOACs?Journal of the American College of Cardiology 2018, 72 (12); 1366-1368; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.06.068

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Bildnachweise
eHealth in der Kardiologie/© ra2 studio / stock.adobe.com
Webinar Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern/© Kardiologie.org | Prof. Meyer [M]
Webinar Dyslipidämien mit Prof. Ulrich Laufs/© Kardiologie.org | Prof. Laufs [M]
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
CT-Befund (mit Kontrastmittelgabe)/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (2)
Live-Case AGIK/© DGK 2019
Vortrag von M. Ferenc/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018