Was bringt Katheterablation bei Vorhofflimmern: Ringen um Deutung der großen CABANA-Studie

Verringert die Katheterablation bei Vorhofflimmern außer Symptome auch Todesfälle und Schlaganfälle? Die erste große Studie zur Klärung dieser Frage hat zumindest in der primären Analyse einen entsprechenden Nutzen nicht bestätigt. In anderen Analysen derselben Studie schneidet die Ablationstherapie jedoch deutlich besser ab.

Ist die große CABANA-Studie ein Flop oder stützen ihre Ergebnisse ganz im Gegenteil die Annahme eines prognostischen Nutzens der Katheterablation bei Vorhofflimmern? Darüber wird unter Experten in nächster Zeit mit Sicherheit noch viel diskutiert werden.

In der Intentions-to-Treat (ITT)-Analyse der CABANA-Studie war die Rate für die im primären Studienendpunkt kombinierten Ereignisse (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) im Zeitraum von fünf Jahren in der Gruppe mit Katheterablation nicht signifikant niedriger als in der Gruppe mit bestmöglicher medikamentöser Therapie (8,0% vs. 9.2%; Hazard Ratio 0,86; 95% Konfidenzintervall 0,65-1,15, p=0,3). Auch separate Analysen der Endpunkte Mortalität (5,2% vs. 6,1%, p=0,38) und schwere Schlaganfälle  (0,3% vs. 0,6%, p=0,19) offenbarten keinen signifikanten klinischen Vorteil der interventionellen kardialen Verödungstherapie.

Hohe „Cross-over“-Rate

Bei strenger Auslegung der wissenschaftlichen Regel hätte demnach die Katheterablation in der Studie enttäuscht. Doch diese Botschaft wollte Studienleiter Dr. Douglas Packer von der Mayo Clinic in  Rochester, der die CABANA-Ergebnisse jetzt beim Kongress der  Heart Rhythm Society (HRS) 2018 in Boston vorgestellt hat, auf keinen Fall verkünden. In seinen Augen ist das Ergebnis der ITT-Analyse nicht das letzte Wort in Sachen CABANA.

Packer begründet dies mit der relativ hohen „Cross-over“-Rate in der Studie: Von den primär der medikamentös behandelten Gruppe zugeteilten Patienten sind immerhin 27,5% im Studienverlauf einer Katheterablation zugeführt worden, während bei 9,2% aller für eine Katheterablation vorgesehenen Patienten ein entsprechender Eingriff nicht durchgeführt worden ist. Aus diesem Grund haben die Studienautoren unter anderem eine sogenannte „Treatment received“-Analyse vorgenommen, die ausschließlich auf jene Patienten, welche die jeweilige Therapie tatsächlich erhalten hatten, fokussiert war.

Signifikante Unterschiede in der „Treatment received“-Analyse

Diese Analyse zeichnet ein wesentlich vorteilhafteres Bild von der Katheterablation: Demnach war in der damit de facto behandelten Gruppe sowohl die Rate für den primären kombinierten Endpunkt  (7,0% vs. 10,9%, p=0,006) als auch die Gesamtmortalitätsrate (4,4% vs. 7,5%, p=0,005) signifikant um 33% respektive 40% niedriger als in der Gruppe mit rein medikamentöser Therapie. Eine sogenannte „Per-Protocol“-Analyse kam zu ähnlichen Ergebnissen. Packer präsentierte auch das Ergebnis einer sekundären Analyse, wonach die Katheterablation mit einer signifikant niedrigeren Rate für den kombinierten Endpunkt aus Tod und kardiovaskulär bedingten Klinikeinweisungen assoziiert war (51,7% vs. 58,1%, HR 0,83; p=0,001).

Keine Überraschung ist, dass das relative Risiko für ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern durch die Ablationstherapie signifikant um 47% im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduziert wurde (HR 0,53, CI 0,46-0,61, p<0,0001). Die katheterbasierte Methode der Rhythmuskontrolle erwies sich in der Studie im Übrigen  bei einer insgesamt niedrigen Komplikationsrate als sehr sicher. Häufigste unerwünschte Effekte waren Hämatome an der vaskulären Zugangsstelle für den Katheter mit einer Inzidenz von 2,3%.

Studie bei 2204 Patienten mit Vorhofflimmern

In der randomisierten CABANA-Studie sind 2204 Patienten mit als behandlungsbedürftig erachtetem Vorhofflimmern (in paroxysmaler, persistierender oder langanhaltend persistierender Form) im Verhältnis 1:1 einer Katheterablation (n=1,108) oder einer rein medikamentösen Therapie  (n=1,096) zugeteilt worden. Primäre Ablationstechnik war die Pulmonalvenenablation (PVI). Die medikamentöse Therapie konnte auf Rhythmus- oder Frequenzkontrolle ausgerichtet sein. Alle Studienteilnehmer erhielten eine Antikoagulation.

Um die Deutung der CABANA-Ergebnisse wird in nächster Zeit in Expertenkreisen gerungen werden. Die mit der Katheterablation befassten Kardiologen werden sich wohl überwiegend  der Sichtweise Packers anschließen und die positiven Aspekte der Studie hervorheben, die im Übrigen im Einklang mit den sehr positiven Ergebnissen der jüngst publizierten CASTLE-AF-Studie stehen. Andere Experten werden darauf pochen, dass die ITT-Analyse aus wissenschaftlicher Sicht das Maß aller Dinge in Sachen Studienmethodik ist und „Per-Protocol“- oder „On-Treatment“-Analysen anfällig für Verzerrungen und nur von „Hypothesen-generierender“ Bedeutung sind.