Nachrichten 07.02.2020

Weniger Frakturen bei Antikoagulation mit NOAK versus VKA

Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die zur Thromboembolie-Prophylaxe ein Nicht-Vitamin-K-abhängiges orales Antikoagulans (NOAK) erhielten, stellten Forscher erneut ein niedrigeres Risiko für osteoporotische Frakturen im Vergleich zu mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelten Patienten fest.

Die Wahl des Antikoagulans zur Thromboembolie-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern scheint auch bezüglich des Risikos für osteoporoseassoziierte Frakturen einen Unterschied auszumachen. Nachdem jüngst eine Analyse von Registerdaten aus Dänemark diesbezüglich Vorteile von NOAK gegenüber VKA dokumentiert hat, deuten nun Ergebnisse einer Auswertung von landesweit erhobenen Daten aus Taiwan in die gleiche Richtung.

Die aktuelle retrospektive Analyse einer Forschergruppe um Dr. Huei-Kai Huang stützt sich auf Daten von 28.776 Patienten aus der landesweiten National Health Insurance Research Database (NHIRD) in Taiwan. Bei diesen Patienten war zwischen 2012 und 2016 erstmals  Vorhofflimmern diagnostiziert und danach eine orale Antikoagulation eingeleitet worden. Davon hatten 16.110 ein NOAK und 12.666 einen VKA (Warfarin) erhalten. Die Patienten in der NOAK-Gruppe waren mit Dabigatran (n=5833), Rivaroxaban (n=8474) oder Apixaban (n=1803) behandelt worden.

„Gematchte“ Patientenkohorten verglichen

Um eine bessere direkte Vergleichbarkeit der bezüglich Baseline-Variablen unterschiedlichen Gruppen herzustellen, nutzten die Studienautoren ein „Matching- Verfahren (propensity score matching) zur Schaffung weitgehend merkmalsgleicher Gruppen. Nach dem „Matching“ wurden 19.414 Patienten in die Analyse eingeschlossen, von denen jeweils 9707 ein NOAK oder Warfarin erhalten hatten.

Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Median 2,4 Jahre. Im Fokus der Untersucher stand dabei primär die Häufigkeit von mutmaßlich osteoporotischen Frakturen (Hüft-, Wirbelkörper-, Humerus/Unterarm- und Handgelenk-Frakturen). Im Follow-up-Zeitraum waren in den „gematchten“ Gruppen insgesamt 737 Patienten (NOAK) respektive 1009 Patienten (VKA) von entsprechenden Frakturen betroffen.

Frakturrisiko in der NOAK-Gruppe signifikant niedriger

Im Vergleich zum VKA Warfarin waren NOAK mit einem signifikant niedrigeren Frakturrisiko assoziiert (adjustierte Hazard Ratio [aHR] 0,84, 95% Konfidenzintervall [KI] = 0,77–0,93; p < 0,001]. NOAK-spezifische Subanalysen ergaben, dass dieses Risiko sowohl im Fall von Dabigatran (aHR 0,88, 95% KI 0,78–0,99; p = 0.027) als auch Rivaroxaban (aHR 0,81, 95% KI 0,72–0,90; p < 0,001) und Apixaban (aHR 0,67, 95% CI 0,52–0,87; p = 0,003) im Vergleich zum VKA jeweils signifikant niedriger war.

Angesichts dieser Ergebnisse plädieren die Studienautoren dafür, dass sich bei bestehender Indikation zur oralen Antikoagulation besser für ein NOAK statt für einen VKA entschieden werden sollte, um das Frakturrisiko zu senken.

Auch dänische Untersucher haben in einer jüngst publizierten landesweiten Registerstudie das Risiko für osteoporoseassoziierte Knochenbrüche in Abhängigkeit von der Wahl der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern untersucht. Sie kamen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass das Risiko für Frakturen oder die Einleitung einer medikamentösen Osteoporose-Therapie bei Langzeit-Antikoagulation mit NOAK im Zeitraum von zwei Jahren relativ um 16% niedriger war als bei Gerinnungshemmung mit VKA (5,21% vs. 6,43%; Hazard Ratio 0,84; 95% Konfidenzintervall 0,76-0,93).

Wie ist der Unterschied zu erklären?

Wie könnte der Unterschied zwischen beiden Gerinnungshemmer-Typen zu erklären sein. Anders als NOAK scheinen VKA mit dem Knochenmetabolismus zu iterferieren. Ein wichtiges Vitamin-K-abhängiges Protein ist dabei das aus Osteoblasten freigesetzte Osteocalcin. Warfarin hemmt die gamma-Carboxylierung mehrerer Proteine, darunter die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Eine Hemmung der Vitamin-k-abhängigen gamma-Carboxylierung von Osteocalcin könnte zu einer Abnahme der Knochendichte und Zunahme von Frakturen führen.

Zudem wird spekuliert, dass ein verändertes Ernährungsverhalten bei VKA-Einnahme möglicherweise die Zufuhr von Folsäure vermindern und so zu einer Hyperhomozysteinämie führen könnte, wodurch  die Knochenstärke ebenfalls beeinträchtigt würde.

Die taiwanesische Forschergruppe Dr. Huei-Kai Huang hat übrigens in einer ähnlich angelegten und jüngst publizierten Studie den möglichen Zusammenhang zwischen oraler Antikoagulation und Osteoporose in anderer Form ins Visier genommen. Endpunkt dieser Studie waren primär nicht Frakturen, sondern neu diagnostizierte Fälle von Osteoporose. Auch die Ergebnisse dieser Studie stützen die Einschätzung, dass NOAK in puncto Knochengesundheit die bessere Option sind (wir berichteten).

Literatur

Huei-Kai Huang et al.: Fracture risks among patients with atrial fibrillation receiving different oral anticoagulants: a real-world nationwide cohort study. Eur Heart J 2020, oi:10.1093/eurheartj/ehz952

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