Nachrichten 07.08.2018

Wie ein US-Expertpanel das EKG-Screening auf Vorhofflimmern beurteilt

Sollte bei allen über 65-Jährigen ein EKG geschrieben werden, um verborgenes Vorhofflimmern früh zu erkennen?  Die „US Preventive Services Task Force“ (USPSTF) sieht sich außerstande, darauf eine definitive Antwort zu geben.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung: 3% der Männer und 2% der Frauen zwischen dem 65. und 69. Lebensjahr sind davon betroffen. Das mit der Erkrankung einhergehende deutlich erhöhte Schlaganfallrisiko lässt sich durch Gabe von oralen Antikoagulanzien effektiv miniminieren.

Prinzipiell ist Vorhofflimmern somit prädestiniert für ein flächendeckendes Screeningprogramm, da die Erkrankung häufig ist und eine frühe Behandlung Folgeschäden verhindern kann. Und: Bei ca. jedem fünften Schlaganfallpatient lässt sich bis dahin verborgenes Vorhofflimmern nachweisen.

„Aktuelle Evidenz reicht nicht aus“

Trotzdem konnte sich das von der US-Gesundheitsbehörde unterstützte unabhängige USPSTF-Panel nicht durchringen, ein EKG-Screening auf Vorhofflimmern ab einem Alter von 65 Jahren zu empfehlen. „Die USPSTF schlussfolgert, dass die aktuelle Evidenz nicht ausreicht, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis eines EKG-Screenings auf Vorhofflimmern zu bewerten“, heißt es in dem aktuell im „Journal of the American Medical Association“ publizierten Statement.

Zum einen ist es der USPSTF zufolge unklar, ob sich mit einem solchen systematischen EKG-Screening Vorhofflimmern besser detektieren lässt als mit der üblichen von den Leitlinien empfohlenen Vorgehensweise, nämlich bei Patienten zunächst manuell den Puls zu tasten und – falls dieser Unregelmäßigkeiten zeigt – ein EKG abzuleiten (opportunistisches Screening).

In der SAFE-Studie mit 14.802 Patienten ließ sich z. B. kein signifikanter Unterschied in der Detektionsrate neuer Vorhofflimmern-Fälle zwischen beiden Vorgehensweisen nachweisen.

Screening hat auch Risiken

Darüber hinaus weisen die Experten darauf hin, dass das 12-Kanal-EKG in der Primärversorgung eine relativ geringe Sensitivität (79,8%) und Spezifität (91,6%) aufweist. In einer Studie ist bei 114 von 1.355 Fällen ein Sinusrhythmus fälschlicherweise als Vorhofflimmern ausgelegt worden.

Derartige falsch positive Ergebnisse bergen wiederum die Gefahr für weitere unnötige invasive Diagnostiken und Behandlungen, die nicht nur Geld kosten, sondern auch die Patienten gefährden könnten (Angst, Blutungsrisiko durch Antikoagulation usw.).

Nutzen einer Therapie bei asymptomatischen Patienten

Ein solches Screening würde auch nur Sinn machen, wenn die Patienten von der sich anschließenden Behandlung  – in diesem Fall eine OAK – tatsächlich profitieren. Bei symptomatischen Vorhofflimmern-Patienten ist der Nutzen einer solchen Therapie klar belegt.

Bei asymptomatischen Patienten ist es der USPSTF zufolge aber unsicher, ob eine dem EKG-Screening nachfolgende OAK das Schlaganfallrisiko effektiver senken kann als die übliche Versorgung. Das Schlaganfallrisiko von asymptomatischen Patienten habe sich in vier Kohortenstudien zwar als genauso hoch erwiesen wie das von symptomatischen Patienten. Solche Studien seien aber anfällig für Störfaktoren (Selektionsbias usw.).

Auf der anderen Seite ist eine OAK bei den meisten älteren Patienten mit Vorhofflimmern allein aufgrund des Alters eh bereits indiziert, denn ein Alter von 65–74 Jahren bedeutet im CHA2DS2-VASc-Scores +1 und ein Alter von ≥ 75 Jahren + 2. Eine OAK wird von den ESC-Leitlinien bei Männern mit einem CHA2DS2-VASc ≥ 2 und bei Frauen von ≥ 3 empfohlen (Klasse-IA-Empfehlung), bei einem CHA2DS2-VASc von  1 (Männer) und 2 (Frauen) sollte eine OAK in Betracht gezogen werden (IIaB-Empfehlung).

Sind neuere Technologien besser geeignet?

Zu guter Letzt wird in dem Statement angedeutet, dass neuere Technologien zum kontinuierlichen Monitoring von Puls und Herzrhythmus womöglich das effektivere Tool für ein Screening darstellen könnten als ein 12-Kanal-EKG. Damit lassen sich nämlich auch passagere kürzere Vorhofflimmern-Episoden nachweisen. Derzeit laufen mehrere Studien, die untersuchen, ob sich solche Geräte als Screening-Tool eignen (STROKESTOP mit Daumen-EKG, SCREEN-AF mit EKG-Pflaster usw.).

Literatur

US Preventive Services Task Force. Screening for Atrial Fibrillation. With Electrocardiography. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement; JAMA. 2018;320(5):478-484. doi:10.1001/jama.2018.10321

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK