Nachrichten 23.03.2021

Wofür kardiale Rhythmusmonitore nach Schlaganfall gut sind

Auch bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen, deren Ätiologie bekannt ist, lässt sich unerkanntes Vorhofflimmern wesentlich häufiger detektieren, wenn die Rhythmusüberwachung mithilfe kleiner implantierter Herzmonitore erfolgt, zeigt die randomisierte STROKE-AF-Studie.

Implantierbare Rhythmusrekorder, die auch als Event-Recorder, „Insertable Cardiac Monitors“ (ICM) oder „Implantable Loop Recorders“ (ILR) bezeichnet werden, verbessern die Detektion von asymptomatischem Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall. In Studien wie CRYSTAL-AF konnte bereits gezeigt werden, dass klinisch stummes Vorhofflimmern bei Patienten mit unerklärlichem („kryptogenem") Schlaganfall mithilfe implantierter ICM-Devices um ein Vielfaches häufiger entdeckt wird als durch Standardmonitoring.

Auch bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen, deren Ätiologie bereits bekannt und nicht kardioembolischer Natur ist, lässt sich auf diese Weise die detektorische „Ausbeute“ erheblich steigern. Dafür sprechen Ergebnisse der aktuell bei der virtuellen International Stroke Conference (ISC 2021) vorgestellten STROKE-AF-Studie. In dieser Studie wurde bislang unerkanntes Vorhofflimmern mittels ICM-basiertem Monitoring innerhalb eines Jahres mit um der Faktor 7 höherer Häufigkeit entdeckt als durch Standardmonitoring.

Optimierung der Sekundärprävention als Ziel

In der Studie sei es nicht darum gegangen, bei Patienten mit ungeklärten Schlaganfällen durch kontinuierliches Rhythmusmonitoring der Ursache dieser zerebralen Ereignisse auf die Spur zu kommen. Ziel sei vielmehr gewesen, durch Detektion von zuvor nicht bekanntem Vorhofflimmern die medikamentöse Sekundärprävention bei Schlaganfall-Patienten zu verbessern, betonte Dr. Lee H. Schwamm vom Massachusetts General Hospital in Boston bei der Präsentation der Studie.

Üblicherweise erhalten Patienten nach ischämischem Schlaganfall zur Sekundärprävention eine Thrombozytenhemmung mit ASS oder Clopidogrel. Würde existierendes Vorhofflimmern nachgewiesen, wäre das als Schutz zu wenig – zur Prävention von Re-Insulten wäre dann eine orale Antikoagulation die bessere Option.

Fokus auf Schlaganfall-Patienten mit bekannter Ätiologie

In der Studie waren 492 Patienten randomisiert worden, deren Schlaganfälle von Ärzten an den 33 beteiligten US-Zentren gemäß TOAST-Klassifikation ursächlich entweder auf eine Mikroangiopathie („small vessel occlusion“) oder auf atherosklerotische Veränderungen in großen Hirnarterien (Makroangiopathie nach Ausschluss einer kardialer Emboliequelle) zurückgeführt worden waren. Eine Hälfte der Teilnehmer erhielt ein subkutan implantiertes ICM-Device (Reveal LINQ ICM, Medtronic), die andere Hälfte bildete die Kontrollgruppe mit standardmäßiger Versorgung. Die Randomisierung auf beide Gruppen erfolgte im Schnitt zehn Tage nach dem Index-Schlaganfall.

Detektionsrate von 12,1% nach einem Jahr

Nach einem Jahr war im ICM-Arm der Studie mit kontinuierlichem Monitoring bei 12,1% (n=27) aller Patienten ein zuvor nicht erkanntes Vorhofflimmern entdeckt worden, verglichen mit einer Detektionsrate von 1,8% (n=4) in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio: 7,41, 95% Konfidenzintervall: 2,60-21,28, p<0,001). Dieses Ergebnis entspreche in etwa dem der CRYSTAL-AF-Studie bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, so Schwamm.

Die mediane Zeit bis zur ersten Vorhofflimmern-Episode betrug nach seinen Angaben in der ICM-Gruppe 99 Tage. Nach 30 Tagen waren Detektionsraten von 2,6% (ICM) und 0,4% (Kontrollen) ermittelt worden. Wäre das Rhythmusmonitoring auf 30 Tage befristet gewesen, wären 78% aller nach einem Jahr per ICM identifizierten Patienten mit Vorhofflimmern übersehen worden, betonte Schramm.

Bei der Mehrheit (55,5%) aller Patienten mit neue detektiertem Vorhofflimmern gab es mindestens eine Arrhythmie-Episode, deren Dauer mehr als eine Stunde betrug. Von allen im ICM-Studienarm detektierten ersten Vorhofflimmern-Episoden waren 96,3% asymptomatisch.

Bei 18 der 27 Patienten (66,7%) mit per ICM detektiertem Vorhofflimmern war im Studienverlauf eine orale Antikoagulation eingeleitet worden, ebenso bei drei von vier in der Kontrollgruppe identifizierten Patienten mit entsprechender Arrhythmie.

Auswirkungen auf Schlaganfall-Rezidive noch unklar

Im Verlauf eines Jahres wurden in der ICM-Gruppe bei 15 Patienten und in der Kontrollgruppe bei 23 Patienten Schlaganfall-Rezidive beobachtet (p=0,23). STROKE-AF ist allerdings als Studie statistisch nicht dafür ausgelegt, um zuverlässige Aussagen zu den Auswirkungen eines Rhythmusmonitorings mittels ICM auf die Inzidenz von Schlaganfall-Rezidiven zu ermöglichen. Informationen dazu könnten möglicherweise aus dem Langzeit-Follow-up (36 Monate) der Studie sowie aus weiteren laufenden Studien resultieren, so Schwamm abschließend. 

Literatur

Lee H. Schwamm: STROKE-AF: atrial fibrillation in non-cardioembolic stroke of presumed origin. Vorgestellt bei der bei der virtuellen International Stroke Conference (ISC) 2021

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Elektrokardiogramm/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardiale Computertomografie/© S. Achenbach (Medizinische Klinik 2 des Universitätsklinikums Erlangen)
Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig