Online-Artikel 09.10.2014

DGK bezieht Position: Welche Herzklappe für welchen Patienten?

Die interventionelle Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) bei schwerer Aortenklappenstenose entwickelt sich rasant – sowohl hinsichtlich der Zahl der Eingriffe als auch ihrer technischen Weiterentwicklung. Zur Sicherung der Versorgungsqualität hat eine „Task Force“ der Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ein neues Positionspapier vorgelegt, das Qualitätsstandards für die Indikationsstellung und die Durchführung von TAVI-Prozeduren festlegt.

Durch die interventionelle TAVI-Therapie ist es möglich geworden, biologische Aortenklappen transvaskulär oder transapikal und damit ohne Operation am offenen Herzen zu implantieren.

Überlebensrate deutlich verbessert

Für diese relativ schonenden Methode konnte zunächst gezeigt werden, dass sich damit die Überlebensrate bei inoperablen Patienten im Vergleich zu einer konservativen Therapie signifikant verbessern lässt. Bei operationsfähigen Patienten mit hohem Operationsrisiko erwies sich das TAVI-Verfahren als klinisch mindestens ebenbürtig.
In einer Anfang 2014 publizierten randomisierten Vergleichsstudie war die Ein-Jahres-Mortalität nach interventioneller Aortenklappen-Implantation erstmals sogar deutlich niedriger als nach chirurgischem Herzklappenersatz, berichtete Professor Karl-Heinz-Kuck aus Hamburg auf einer Pressekonferenz bei der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf.

Task Force erstellt neues Positionspapier

Deshalb bedarf es klarer Empfehlungen, welche Patienten mit Aortenstenose künftig interventionell und welche herzchirurgisch behandelt werden sollen. Dazu hat eine von Kuck geleitete „Task Force“ der DGK nun ein neues Positionspapier erarbeitet.

Darin wird zunächst in einem Überblick die aktuelle Studienlage gewürdigt.

Grundlage für die individualisierte Indikationsstellung ist nach Auffassung der Autoren des Positionspapiers die gemeinsame klinische Beurteilung im interdisziplinären Herz-Team, dessen Kern neben Anästhesisten, Intensivmedizinern und Assistenzpersonal Kardiologen und Herzchirurgen sind.

Wann chirurgischer Klappenersatz, wann TAVI?

Die Indikation zum chirurgischen Aortenklappenersatz sehen sie primär bei jüngeren Patienten (unter 75 Jahre) mit einem relativ niedrigen Risiko (gemessen am EuroSCORE und STS-Score) .

Patienten, die 75 Jahre oder älter sind und ein erhöhtes Risiko haben, werden im Positionspapier dagegen primär als Kandidaten für das TAVI-Verfahren eingestuft. Bei Patienten, die älter als 85 Jahre sind, sollte die TAVI unabhängig vom Risikoscore Behandlungsmethode der ersten Wahl sein.

Auch Wille des Patienten als Kriterium

Bei allen Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, sollte die Therapieentscheidung von Kardiologen und Herzchirurgen im interdisziplinären Dialog getroffen werden, wobei in diesem Fall auch der Wunsch des Patienten, der zuvor von beiden Seiten über Chancen und Risiken der jeweiligen Therapie aufgeklärt wurde, berücksichtigt werden sollte.

Braucht es immer beide Fachabteilungen vor Ort?

Strittig ist zwischen Kardiologen und Herzchirurgen die Frage, ob TAVI-Prozeduren nur an Kliniken und Krankenhäusern mit herzchirurgischer Fachabteilung durchgeführt werden sollten. Herzchirurgen bejahen dies.

Die Position der DGK ist eine andere. Kuck argumentierte auf der Pressekonferenz, dass die Präsenz einer herzchirurgischen Abteilung per se noch kein Garant sei, eine den definierten Qualitätsanforderungen entsprechende Versorgung zu gewährleisten. Die Herzchirurgen müssten selbstverständlich mit dabei sein – doch das sei auch ohne Fachabteilung im Haus möglich.

Kooperationsvereinbarungen als Alternative

Wenn keine eigene herzchirurgische Abteilung am Standort vorhanden ist, müsse alternativ „eine vertraglich dokumentierte Kooperation mit einer Fachabteilung für Herzchirurgie vorliegen“, heißt es im neuen Positionspapier.

Das gilt auch für den umgekehrten Fall: Wenn zwar eine herzchirurgische, aber keine kardiologische Fachabteilung vor Ort existiere, „muss eine vertraglich dokumentierte Kooperation mit einer Fachabteilung für Kardiologie vorliegen“. In beiden Fällen müsse die Kooperationsvereinbarung die im Positionspapier festgelegten Qualitätskriterien erfüllen, um eine hohen Ansprüchen genügende Versorgung sicherzustellen.

Die DGK will nun dafür sorgen, dass sowohl TAVI-Zentren als auch TAVI-Operateure nach diesen Kriterien zertifiziert werden.

Literatur

Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Qualitätskriterien zur Durchführung der transvaskulären Aortenklappenimplantation; Kardiologe 2014 - 8 (6): (zur Publikation angenommen) DOI 10.1007/s12181-014-0622-8; K.-H. Kuck, H. Eggebrecht, H. R. Figulla, M. Haude, H. Katus, H. Möllmann, C. K. Naber, H. Schunkert, H. Thiele, C. Hamm; Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und Jahrestagung der Arbeitsgruppe Rhythmologie vom 9.-11. Oktober in Düsseldorf