Onlineartikel 25.02.2016

Weniger Stentthombosen mit modernen DES

Interventionelle Kardiologen können beruhigt sein: Moderne Drug-Eluting Stents (DES) weisen ein geringeres Stenthrombose-Risikos auf als DES der ersten Generation. Bestätigt hat sich diese Erwartung nun auch in einem verlängerten Follow-up der SORT OUT IV-Studie.

Der anfängliche Enthusiasmus für medikamentenbeschichtete Stents hatte sich etwas gelegt, als es mit DES der ersten Generation im Vergleich zu Bare-Metal Stents (BMS) vermehrt zu späten oder sehr späten Stentthrombosen gekommen war. Seit Veröffentlichung dieser Daten im Jahr 2007 sind Weiterentwicklungen der Gefäßstützen – wie eine gesteigerte Biokompatibilität sowie geringere Auftragdicke des Polymers, dünnere Stentstreben, neue Wirkstoffbeschichtung usw. – eingeführt worden, um diese Komplikation in den Griff zu bekommen. 

Dass sich diese Optimierungen gelohnt haben könnten, haben bereits die Ergebnisse früherer randomisierter Studien (z. B. PROTECT, SPIRIT IV) angedeutet, in denen ältere mit modernen DES-Modellen verglichen worden sind. Nun konnte die randomisierte, multizentrische SORT OUT IV-Studie diese Erwartungen bestätigen. Hier hatte ein DES der zweiten Generation seine bessere Effektivität und Langzeitsicherheit im Vergleich zu einem DES der ersten Generation in einem verlängertem Follow-up von fünf Jahren unter Beweis gestellt. 

Bessere Sicherheitsparameter nach fünf Jahren

Verglichen haben die Wissenschaftler um Lisette Okkels Jensen von der Universitätsklinik in Odense dabei einen Everolimus-freisetzenden Stent (EES, Xience V™ oder Promus™), mit einem Stent der ersten DES-Generation, dem Sirolimus-beschichteten Stent (SES) Cypher Select™, und zwar bei insgesamt 2.774 dänischen Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder stabiler KHK und mindestens einer behandlungsbedürftigen Stenose. 

Fünf Jahre nach der Stentimplantation waren schwere kardiale Ereignisse („major adverse cardiac events“, MACE) einschließlich kardialer Tod, Herzinfarkt, erneute Revaskularisierung der Zielläsion und Stentthrombose bei Studienteilnehmern mit EES seltener aufgetreten als bei denen mit SES (14,0 vs. 17,4%; Hazard Ratio, HR: 0,71). Sowohl nach einem Jahr als auch nach drei Jahren war die MACE-Rate bei beiden DES-Modellen nicht signifikant unterschiedlich gewesen.
Definitive Stentthrombosen sind im EES-Arm nach fünf Jahren ebenfalls seltener vorgekommen (0,4 vs. 2,0%); das Risiko für sehr späte Stentthrombosen war deutlich reduziert (0,2 vs. 1,4%). 

Deutlich weniger späte Stentthrombosen

In einer post-hoc-Analyse, in der Patienten zum Zeitpunkt einer Stentthrombose nicht mehr berücksichtigt wurden, verschwand jedoch der Unterschied zwischen den Raten für MACE, Herzinfarkte und erneute Revaskularisierung der Zielläsion. Dieses Ergebnis deute darauf hin, dass die Reduktion der MACE-Rate nach EES-Implantation offenbar weitgehend dem geringeren Stentthrombose-Risiko zuzuschreiben sei, schlussfolgern die Studienautoren. 

Da mit dem EES auch deutlich seltener sehr späte Stentthrombosen aufgetreten waren als mit dem SES, vermuten die Wissenschaftler, dass nicht nur die verlängerte duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) zu den zunehmend geringeren Komplikationsraten nach Stentimplantation geführt hat, sondern auch der Einsatz der modernen DES-Modelle selbst. 

Bioabsorbierbare Drug-Eluting-Stents als Lösung?

Mit den Aussichten, das Problem mit den Stentthrombosen endgültig zu beheben, setzen sich Oliver Barthélémy und Gilles Montalescot aus Paris in einem begleitenden Editorial auseinander. Ihrer Ansicht nach zeigt diese Studie einen Paradigmenwechsel auf, da sich Stentthrombosen hier eher als chronische Komplikation äußerten und nicht als akute.
Das im Gefäß verbleibende Polymergerüst bleibe ein Thema, mit dem sich die Forschung weiter beschäftigen sollte, schreiben sie. Denn der Verbleib der Polymere sei mit einer chronischer Inflammation, verzögerter Endothelregeneration und somit auch mit erhöhten Stentthrombose-Raten assoziiert. 

Interessant ist hier die Entwicklung bioabsorbierbarer Drug-Eluting Stents, die in Studien bereits vielversprechende Ergebnisse gezeigt haben. Nach Meinung von Barthélémy und Montalescot könnten sie den nächsten Schritt zu noch besseren Langzeitergebnissen nach Stentimplantation darstellen. Fürs erste aber habe wohl die Kombination aus einem DES der zweiten Generation und einer optimierten DAPT das Potenzial, definitive Stentthrombosen gänzlich auszumerzen. 

Literatur

Quelle: Lisette Okkels Jensen, Per Thayssen, Evald HØj Christiansen et al. Safety and Efficacy of Everolimus- Versus Sirolimus-Eluting Stents – 5 years Results from SORT OUT IV. JACC 2016, 67(7):751–62


Oliver Barthélémy und Gilles Montalescot, Moving Toward Eradication of Stent Thrombosis, JACC 2016, 67(7):763–5