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24.04.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

ICD am Lebensende

Wenn Medizintechnik einen würdevollen Tod verhindert

Autor:
Dr. Ulrike Fortmüller

Lebensrettende Schockabgaben von Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren (ICD) können am Lebensende das Sterben unnötig und schmerzhaft verlängern. Ob und wann ein ICD abgeschaltet werden soll, ist aber eine weitgehend ungeregelte und oft tabuisierte Frage.

Unabhängig von der Grunderkrankung gilt Kammerflimmern als Teil des natürlichen Sterbens. Wenn das Herz dann durch elektrische Schocks immer wieder in einen normalen Rhythmus gezwungen werden soll, kann das am Lebensende kontraproduktiv sein.

Offizielle Empfehlungen fehlen

In Deutschland werden mittlerweile etwa 30.000 ICDs jährlich implantiert, um Hochrisiko-Patienten vor einem plötzlichen Herztod zu bewahren. „Mit zunehmenden Alter und fortschreitender Krankheit gibt es einen Zeitpunkt, an dem diese automatische Wiederbelebung mehr schadet als nützt“, sagte Prof. Dr. Georg Ertl, Würzburg, im Rahmen einer Pressekonferenz bei der DGK-Jahrestagung in Mannheim. Doch derzeit fehlen Standards und offizielle Empfehlungen zum Umgang mit dieser Situation.

Die Arbeitsgruppe „Ethik in der Medizin“ der DGK beschäftigt sich jetzt mit dieser Problematik und möchte in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Philosophen, Juristen, Moraltheologen, Palliativmedizinern, Psychiatern und Vertretern von Patientenorganisationen für das Thema sensibilisieren und an Lösungsvorschlägen arbeiten.

Ein Thema für die Patientenverfügung

Bei der Pressekonferenz präsentierte Dr. Maike Bestehorn (Ebenhausen) eine Analyse bereits vorliegender Daten: 95% der deutschen Bevölkerung möchte am Lebensende nicht unter belastenden Symptomen leiden, die Mehrzahl (66%) will zu Hause sterben und bei den Über-60-Jährigen haben 84% eine Patientenverfügung vorbereitet. Ein friedvolles, schmerzfreies Sterben und selbstbestimmte medizinische und pflegerische Maßnahmen gehören zu den wichtigsten Wünschen. Tatsache ist aber, dass „zwischen 20 und 30% der Patienten mit aktivem ICD in der Sterbephase Schocktherapien erhalten“, so Bestehorn.

Zur ethischen und juristischen Bewertung der ICD-Deaktivierung liegt von der amerikanischen HRS (Heart Rhythm Society) und der EHRA (European Heart Rhythm Society) ein Konsensuspapier vor. Es verdeutlicht, dass der Wille des Patienten zwar entscheidend ist, aber eine Patientenverfügung, die die Reanimation ablehnt, nicht ausreicht, um ein ICD zu deaktivieren, wenn das nicht ausdrücklich zusätzlich formuliert wurde. Dies wissen viele Betroffene nicht. Wird der ICD trotzdem deaktiviert, z.B. wenn der Patient aus eigener Kraft nicht mehr zustimmen kann, lässt sich das womöglich sogar als passive Sterbehilfe auslegen.

Anders ist die Situation beim Beenden der Schrittmacheraktivität. Als Bestandteil der ICD-Geräte wird deren Abschaltung bei von dieser Funktion abhängigen Patienten als aktive Sterbehilfe beurteilt. Dieser Schritt ist allerdings am Lebensende gar nicht erforderlich, da die Stimulationsimpulse des Schrittmachers nicht als schmerzhaft oder störend empfunden werden.

„Wie benötigen eine dezidierte Anweisung zum ICD-Management am Lebensende“, sagte Bestehorn. Die Patienten müssen richtig informiert sein und das Thema sollte möglichst vor der Implantation besprochen werden, Entscheidungen fortlaufend überprüft, aktualisiert und protokolliert werden, führte Bestehorn aus.

Geringe Gesprächsbereitschaft bei Patienten und Ärzten

Derzeit ist das Wissen der ICD-Patienten über die Schockfunktion am Lebensende sehr gering und die Gesprächsbereitschaft zu diesem Thema sowohl auf Seiten der Patienten, aber auch bei Ärzten lässt zu wünschen übrig. „Im Idealfall sollte man das Gespräch mit ICD-Patienten schon vor der Implantation suchen“, sagte auch Ertl. Für Patienten ist das Thema Tod oft nicht im Fokus oder gar traumatisierend, wenn sie gerade erst das lebensrettende Implantat bekommen haben. Ärzten bereiten die juristischen und medizinischen Aspekte beim Thema ICD-Deaktivierung Sorgen. Ihnen fehlen häufig geeignete Kommunikationsstrategien. Auch der interdisziplinäre Austausch ist optimierbar, laut einer Umfrage unter 500 englischen Palliativmedizinern hatten 24% von ihnen Schwierigkeiten bei der ICD-Deaktivierung und 83% beklagten, dass Kardiologen das Lebensende vor der Überweisung zur Palliativversorgung nicht thematisierten.

Wer soll deaktivieren?

Selbst in Hospizen fehlt teilweise das Problembewusstsein. Wenn niemand vor Ort ist, der eine fachgerechte ICD-Deaktivierung vornehmen kann, besteht die einzige Notlösung darin, einen (möglichst ringförmigen) Magneten aufzulegen. In den USA sind damit aber lediglich 25% der Hospize ausgestattet. Von denen wiederum schulen nur 64% ihr Personal im Umgang damit.

In Deutschland sind grundsätzlich Kardiologen/Elektrophysiologen für die ICD-Deaktivierung zuständig. Noch völlig unberücksichtigt bleibt, wie mit ICDs nach dem Tod ihrer Träger bezüglich Explantation umgegangen werden soll.

Die Ethik-Arbeitsgruppe will im nächsten Schritt mithilfe einer Umfrage unter Elektrophysiologen Informationen sammeln, die helfen sollen, Wissensdefizite zu beseitigen, Schulungsbedarf bei medizinischem Personal zu evaluieren und institutionalisierte Vorgehensweisen voranzutreiben. Erste Ergebnisse sollen dann bei der Frühjahrstagung 2016 vorgestellt werden.

Literatur