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24.11.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Sekundärprävention

„Bestechung“ verbessert Erfolge der lipidsenkenden Therapie

Autor:
Philipp Grätzel

Finanzielle Anreize für Patienten und Ärzte führen dazu, dass bei einer lipidsenkenden Therapie das LDL-Ziel häufiger erreicht wird. Kein Effekt zeigt sich, wenn nur der Arzt oder nur der Patient „bestochen“ wird.

Finanzielle Anreize zur „Belohnung“ von guter Versorgungsqualität werden insbesondere im angloamerikanischen Raum in den letzten Jahren immer häufiger in Studien untersucht. Über eine relativ aufwändige derartige Studie wird jetzt im Journal oft he American Medical Association berichtet. Die Studie fand an drei großen allgemeinmedizinischen Zentren in den USA statt. 1503 Patienten mit Indikation zur Statintherapie nahmen teil, die von insgesamt 238 Ärzten versorgt wurden. Primärer Endpunkt war die LDL-Senkung nach 12 Monaten.

Randomisiert wurde auf Ebene der Ärzte, und zwar in eine von jeweils vier Gruppen. In einer Gruppe erhielten Ärzte 256 US-Dollar pro Patient und Quartal, wenn der jeweilige Patient das LDL-Ziel erreichte, definiert als entweder LDL-C-Wert unter 100 mg/dl oder 10 mg/dl besser als das jeweilige Quartalsziel. Insgesamt konnte der einzelne Arzt demnach bis zu 1024 US-Dollar zusätzlich erwerben, wenn sein Patient gut eingestellt war.

Kontrolle per elektronischer Tablettendose

In einer zweiten Gruppe erhielten Patienten bei maximaler Therapietreue, die mit einer elektronischen Tablettendose gemessen wurde, im Mittel dieselbe Summe. Die Verteilung erfolgte hier über ein tägliches Lotterie-System, bei dem nur der Patient gewinnen konnte, der am Tag zuvor seine Tablette eingenommen hatte.

Auch wurden die Gelder am Quartalsende nur dann ausbezahlt, wenn zusätzlich das LDL-Ziel erreicht wurde, um zu verhindern, dass die Patienten die Pillendose zwar bedienten, die Tablette aber nicht schluckten. In einer dritten Gruppe wurden dann Arzt und Patient zusammen „bestochen“, und zwar mit jeweils maximal 512 US-$ pro Jahr. Eine vierte Gruppe ohne finanzielle Anreize diente als Kontrollgruppe.

Die Rechnung ging nur begrenzt auf

Im Ergebnis zeigt sich, dass das Konzept der LDL-Optimierung mittels „Bestechung“ zumindest in dieser Studie nur begrenzt aufging. In der Kontrollgruppe sank der LDL-C-Wert im Mittel um 25,1 mg/dl. Das war signifikant weniger als in der Interventionsgruppe, in der sowohl Arzt als auch Patient finanzielle Anreize erhielten (– 33,6 mg/dl; p=0,002). Finanzielle Zuwendungen ausschließlich an den Patienten oder ausschließlich an den Arzt hatten dagegen keinen signifikanten Effekt.

Die bessere LDL-Einstellung in der Gruppe mit kombinierten finanziellen Anreizen ging erwartungsgemäß einher mit einem höheren Anteil an Patienten, die das LDL-Ziel erreichten: 49% waren es in der kombinierten Gruppe, 36% in der Kontrollgruppe. Gemessen an dem Parameter „Erreichen des LDL-Zielwerts nach einem Jahr“ errechnet sich demnach eine „number needed to bribe“ von etwa acht.

Haben Neueinstellungen den Effekt abgeschwächt?

Diskussionswürdig erscheint den Autoren, warum die (in anderen Studien teilweise effektive) Inzentivierung ausschließlich der Patienten in diesem Fall nichts brachte. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass rund die Hälfte der Patienten neu auf ein Statin eingestellt wurde. Diese Gruppe, so könnte man spekulieren, ist ohnehin noch relativ motiviert, die Tabletten einzunehmen.

Tatsächlich fand sich in der Subgruppe der Patienten, die zu Studienbeginn bereits Statine einnahmen, eine deutliche Verbesserung der Adhärenz im Studienverlauf. Dies schlug allerdings nicht auf den mittleren LDL-C-Wert durch.

Literatur

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