Nachrichten 21.03.2018

Noch eine Studie stützt PFO-Verschluss bei „kryptogenem“ Schlaganfall

Eine weitere randomisierte Studie kommt zu dem Ergebnis, dass der Verschluss  eines offenen oder persistierenden Foramen ovale (PFO) bei „kryptogenem” Schlaganfall  klinisch von Vorteil ist.  Ihre Autoren glauben, dass es bei der Auswahl dafür geeigneter Patienten sehr auf die spezifische PFO-Morphologie ankommt.

Der Nutzen eines interventionellen PFO-Verschluss mithilfe von per Katheter implantierten Verschluss-Systemen (Okkluder) bei Patienten mit scheinbar unerklärlichem („kryptogenem“) Schlaganfall ist lange Zeit bezweifelt worden. Schließlich konnte in  einschlägigen Studien (CLOSURE I, PC-Studie, RESPECT) zunächst kein relevanter Vorteil im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie (Thrombozytenhemmung bzw. orale Antikoagulation)   nachgewiesen werden.

Die Wende kam 2017: Drei in diesem Jahr veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studien (REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow up) belegten übereinstimmend, dass der endovaskuläre PFO-Verschluss additiv zur medikamentösen Therapie einer alleinigen medikamentösen Schlaganfall-Prophylaxe signifikant überlegen ist.

Evidenz basiert jetzt auf vier Studien

Mit der DEFENSE-PFO-Studie kommt nun eine vierte, aber relativ kleine Studie hinzu, die für einen PFO-Verschluss mithilfe von Okkludern spricht.  DEFENSE-PFO ist aufgrund der positiven Ergebnisse der drei genannten Studien aus ethischen Gründen vorzeitig gestoppt worden. Statt wie geplant 210 konnten deshalb nur jeweils 60 Patienten mit „kryptogenem“ Schlaganfall den beiden Studienarmen zugeteilt werden – was natürlich die Zuverlässigkeit der Ergebnisse schmälert.

Gleichwohl stehen die von Dr. Jae-Kwan Song vom Asan Medical Center Heart Institute in Seoul beim ACC-Kongress vorgestellten Studienergebnisse im Einklang mit denen der drei Studien, die zum Abbruch von DEFENSE-PFO geführt haben. Erneut zeigte sich, dass die Okkluder-Behandlung  zusätzlich zur medikamentösen Therapie mit weniger Schlaganfall-Rezidiven assoziiert war als eine alleinige medikamentöse Therapie, deren Wahl den behandelnden Ärzten im Übrigen anheimgestellt war.

Fokus auf „Hochrisiko-PFO“

Den Erfolg erklären sich die DEFENSE-PFO-Autoren nicht zuletzt mit der sorgfältigen Auswahl der Patienten.  Sie gehen davon aus, dass vor allem PFO, bei denen echokardiografisch große Shunts und/oder Vorhofseptum-Aneurysmen oder ein hypermobiles Septum  nachweisbar sind, die Gefahr für einen Schlaganfall erhöhen.  Nur wenn diese echokardiografischen Kriterien für ein anatomisches „Hochrisiko-PFO“ erfüllt waren,  kam eine Studienteilnahme infrage.  Von den insgesamt 450 gescreenten Patienten mit nachgewiesenem PFO wiesen 175 die genannten morphologischen  Charakteristika eines „Hochrisiko-PFO“ auf.

Kein Ereignis nach PFO-Verschluss beobachtet

In der Gruppe der Patienten mit PFO-Verschluss – dieser erfolgte mit dem Amplatzer-PFO-Okkluder – war im medianen Follow-up-Zeitraum von 2,8 Jahren kein als primärer Endpunkt definiertes Ereignis (Schlaganfall-Rezidiv, vaskulär bedingter Tod, schwere Blutungen)  zu verzeichnen. In der ausschließlich mit  Plättchenhemmern oder einem Antikoagulans  (Vitamin-K-Antagonist Warfarin) behandelten Vergleichsgruppe  wurden  dagegen in dieser Zeit  sechs Schlaganfälle (10%) und eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA) registriert. Von den Schlaganfällen waren fünf ischämisch und einer hämorrhagisch bedingt.  Zudem kam es zu zwei schweren Blutungen.

Methodische Abstriche

Methodisch sind bei der Studie einige Abstriche zu machen. Zur kleiner als geplanten Studiengröße kommt hinzu, dass die medikamentöse Behandlung aufgrund der den Ärzten gewährten Entscheidungsfreiheit sehr heterogen war. Auch die Schlussfolgerung, dass es primär Patienten mit „Hochrisiko-PFO“ sind, die vom PFO-Verschluss profitieren und deshalb primär für diese Behandlung ausgewählt werden sollten, ist - streng genommen - nicht zulässig. Schließlich gab es keine randomisierte Zuteilung zu einer Vergleichsgruppe mit „Low-risk-PFO“ in der Studie. 

Studienautor Song verteidigte sich mit dem Verweis auf  Subgruppenanalysen der vorangegangenen Studien. Auch sie deuteten darauf hin, dass es primär die Patienten mit den morphologischen Merkmalen eines „Hochrisiko-PFO“ waren, bei denen ein PFO-Verschluss  prophylaktisch wirksam war. Daran habe man sich bei der Konzeption der DEFENSE-PFO-Studie  orientiert und dementsprechend keinen Studienarm mit „Low-risk-PFO“ eingeplant.

Literatur

Jae-Kwan Song: Device Closure Versus Medical Therapy for Secondary Prevention in Cryptogenic Stroke Patients with High-Risk Patent Foramen Ovale, Late-Breaking Clinical Trials V, 67. Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) 2018, 10. – 12. März 2018, Orlando

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