Nachrichten 17.03.2019

Aortenklappenstenose: Durchbruch in der interventionellen Therapie auch bei Low-Risk-Patienten

Jetzt steht endgültig fest: Der Nutzen der transvasalen Aortenklappen-Implantation (TAVI) ist unabhängig vom Operationsrisiko der Patienten: Zwei neue Studien belegen überzeugend, dass die interventionelle Therapie auch bei niedrigem Risiko mindestens so gut – wenn nicht besser – wie der chirurgische Aortenklappenersatz ist.

Die katheterinterventionelle Therapie der Aortenklappenstenose (TAVI) hat sich im vergangenen Jahrzehnt von der „Ausnahmetherapie“ für inoperable Patienten zum Standardverfahren von Patienten mit hohem Risiko für einen operativen Eingriff entwickelt. Diese Entwicklung fand ihre Fortsetzung auch bei Patienten mit intermediärem Risiko, und die 2017 veröffentlichten Leitlinien der ESC haben ihre Empfehlungen der wachsenden Datenlage angepasst. 

Seit mehreren Jahren werden in Deutschland mehr Aortenklappenstenosen durch TAVI-Prozeduren therapiert als durch den herkömmlichen chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE). Aufgrund fehlender Daten galt für Patienten mit niedrigem Operationsrisiko bislang der AKE  noch klar als Goldstandard. 

Dies wurde nun durch zwei Studien hinterfragt, die auf dem diesjährigen Kongress des American College of Cardiology (ACC) in New Orleans vorgestellt wurden. In beiden Studien wurden jüngere Patienten (73 bzw. 74 Jahre) mit niedrigem OP-Risiko entweder zum AKE oder zur transfemoralen TAVI randomisiert. 

Evolut Low Risk Trial: Gleichheit bei 2-Jahres-Ereignisraten 

Im Evolut Low Risk Trial wurden dabei 1468 Patienten eingeschlossen, die im Schnitt 74 Jahre alt waren und mit einem mittleren STS-Score (Risikoscore der Society of Thoracic Surgeons) von 1.9% definitiv dem Niedrig-Risiko-Kollektiv zugerechnet werden können. Begleiterkrankungen waren dementsprechend deutlich seltener als in den bereits bekannten TAVI-Studien. 

Die Patienten der TAVI-Gruppe wurden im Rahmen dieser Studie mit einer von drei selbstexpandierenden Klappenprothesen (Medtronic Corevalve, Evolut R oder Evolut Pro) behandelt; die AKE-Patienten erhielten alle eine biologische Klappenprothese

Nachdem 850 Patienten die 12-Monats-Nachuntersuchung erreicht hatten, wurden die Daten bezüglich des primären Endpunktes – einer Kombination aus Tod oder behinderndem Schlaganfall – analysiert. 

Durch bayesianische Statistikmethoden wurde dabei untersucht, ob die TAVI dem AKE nach zwei Jahren nicht unterlegen ist. Die geschätzte Inzidenz des primären Endpunktes nach 24 Monaten war dabei in der TAVI-Gruppe 5,3% und in der AKE-Gruppe 6,7%, wodurch die Nicht-Unterlegenheit klar nachgewiesen werden konnte. Die geschätzte 2-Jahres-Mortalität war mit 4.5% in beiden Gruppen gleich niedrig. 

Weniger Schlaganfälle, Blutungen und Vorhofflimmern nach TAVI 

Besonders beeindruckend waren nach 30 Tagen die niedrigeren Zahlen schwerer Schlaganfälle bei TAVI-Patienten (0,5% vs. 1,7% bei AKE), schwerer Blutungskomplikationen (2.4% vs. 7.5%), akutem Nierenversagen (0,9% vs. 2,8%) und neu aufgetretenem Vorhofflimmern (7,7% vs. 35,4%). 

Häufiger als beim AKE kam es bei TAVI jedoch zu moderaten oder schweren paravalvulären Aortenklappeninsuffizienzen (3.5% vs. 0.5%) oder der Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation (17.4% vs. 6.1%). Die erreichte effektive Aortenklappenöffnungsfläche war in der Evolut Low-Risk-Studie bei den TAVI-Patienten mit 2.2cm2 etwas größer als nach AKE (2,0 cm2). Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes war im Vergleich zu deutschen Verhältnissen sehr kurz, was jedoch insbesondere für die TAVI-Gruppe gilt (2.6 Tage vs. 6.2 Tage nach AKE). 

Eine abschließende Analyse des klinisch relevanten kombinierten Endpunkts bestehend aus Tod, behinderndem Schlaganfall und erneuten Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinsuffizienz-Symptomen zeigte sich eine statistische Überlegenheit der TAVI-Prozedur gegenüber dem AKE (5.6% vs. 10.2%). 

PARTNER 3-Studie: Auch Überlegenheit nachgewiesen 

Auch in der PARTNER 3-Studie wurden Niedrigrisiko-Patienten zur AKE oder TAVI randomisiert. Insgesamt wurden 1000 Patienten (73 Jahre, STS-Score 1.9%) eingeschlossen: Die TAVI-Patienten wurden dabei mit der ballon-expandierbaren Edwards Sapien 3-Prothese über einen transfemoralen Zugang behandelt, während die AKE-Patienten auf chirurgischem Wege eine biologische Klappenprothesen erhielten. 

Der primäre Endpunkt wurde als Kombination aus Tod, Schlaganfall oder Rehospitalisierung nach einem Jahr definiert. Statistisch wurde sowohl die Nichtunterlegenheit der TAVI-Prozedur als auch deren Überlegenheit untersucht. 

Beides konnte klar und statistisch signifikant nachgewiesen werden: Der primäre Endpunkt wurde bei 8.5% der TAVI-Patienten erreicht und bei 15.1% der AKE-Patienten. Dies entspricht einer Risikoreduktion um 46%. Die Mortalität war mit 1.0% (TAVI) vs. 2.5% (AKE) numerisch niedriger, ohne jedoch statistische Signifikanz zu erreichen. 

Schlaganfallrate um fast zwei Drittel niedriger 

Die Zahl der Schlaganfälle war bei TAVI-Patienten mit 1.2% um fast zwei Drittel niedriger als nach AKE (3.1%) – ein fast schon ironisches Ergebnis, wurde der TAVI-Prozedur doch in der Vergangenheit immer im Vergleich zum AKE ein höheres Schlaganfallrisiko nachgesagt. Ebenso statistisch signifikant gesenkt wurde für die TAVI-Patienten die Rate an Re-Hospitalisierungen (7.3% vs. 11.0%). Sämtliche präspezifizierte sekundäre Endpunkte der Studie fielen ausnahmslos positiv für das TAVI-Kollektiv aus. 

Die Rate an neuen Linksschenkelblockierungen war nach TAVI höher als nach AKE – dies war jedoch in der PARTNER 3-Studie nicht mit einer höheren Schrittmacherrate verbunden. Im Gegensatz zu den früheren PARTNER-Studien wurde offensichtlich im chirurgischen Arm größerer Wert auf eine adäquate Prothesengröße gelegt. Dementsprechend fiel die effektive Öffnungsfläche mit 1,8cm2 nach AKE minimal größer aus als nach TAVI (1,7cm2). 

Die verschiedenen Parameter zur Erfassung des klinischen Bildes und der Lebensqualität zeigte eine signifikant schnellere Erholung nach TAVI-Prozedur, wo bereits nach 30 Tagen eine Verbesserung aufgetreten ist, wie sie nach AKE erst nach zwölf Monaten nachgewiesen wurde. 

Großes Echo bei der Studienpräsentation 

Selbstverständlich sorgte die Präsentation dieser Daten für großes Echo. Der weltbekannte und fast 90 Jahre alte Herzspezialist Professor Eugene Braunwald sprach von einem „historischen Moment“ in der Medizingeschichte.  Nach Vorstellung der Studien wurden die beiden Referenten Dr. Martin Leon (PARTNER 3) und Dr. Michael Reardon (Evolut Low Risk) mit „standing ovations“ gefeiert. 

Beide hatten zum Ausdruck gebracht, dass die neuen Ergebnisse zu einer Veränderung des klinischen Alltags führen würden und in Zukunft auch jüngere Patienten von TAVI-Verfahren profitieren werden. Sorgen um eine noch bestehende Unsicherheit bezüglich der Langzeithaltbarkeit teilten beide Referenten nicht – im Gegenteil: sie verwiesen auf mehrere Analysen, die bislang keinerlei Anhalt für verfrühte Klappendegenerationen ergeben hätten. 

Was bedeuten die Ergebnisse für den klinischen Alltag? 

Was bedeuten die Ergebnisse für den Alltag in den deutschen Kliniken? Kommt es nun zur kompletten „Wachablösung“ der AKE bei Niedrig-Risikopatienten mit einer Aortenklappenstenose? Dazu müssen zwei Dinge bedacht werden: Zum einen ist bereits heute ein nicht unerheblicher Teil der in Deutschland durch TAVI behandelten Patienten dem nun randomisiert untersuchten Niedrig-Risiko-Patientengut zuzuschreiben. Dabei wurden in den letzten Jahren bereits herausragende Ergebnisse erzielt, wie Analysen aus dem GARY-Register (Bekeredjian et al.) und aus der verpflichtenden Qualitätssicherung (Gaede et al., jeweils Eur Heart J 2018) gezeigt haben. 

Zum anderen wird es in Zukunft deutlich schwerer fallen, weiteren Niedrigrisiko-Patienten die Therapie durch TAVI vorzuenthalten, wenn man die signifikant niedrigere Rate der harten klinischen Endpunkte Schlaganfall oder Mortalität ins Feld führt.

Dennoch behält auch die Klappenchirurgie ihre Bedeutung: Die neuen Ergebnisse sind ausschließlich bei Patienten erzielt worden, bei denen ein transvaskuläres Einbringen der Klappenprothese möglich erschien. Es muss sicherlich skeptisch hinterfragt werden, ob diese Ergebnisse auch auf den transapikalen Zugangsweg übertragbar sind. 

Ebenso unbeantwortet bleibt die Frage der besseren Therapie bei deutlich jüngeren Patienten, die beispielsweise aufgrund einer bikuspid angelegten Aortenklappe schon im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt auf eine entsprechende Therapie angewiesen sind. Schließlich bleiben selbstverständlich auch Eingriffe bei Patienten mit Endokarditis klare Domäne der Herzchirurgie. 

Ein kurzes Fazit

Zusammengefasst bleibt festzustellen, dass in zwei unabhängigen randomisierten klinischen Studien zur Therapie der Aortenklappenstenose bei Patienten mit niedrigem chirurgischem Risiko exzellente Ergebnisse für die Behandlung durch transvaskuläre TAVI gezeigt werden konnten. Dies unterstützt die bereits heute geübte Praxis und wird darüber hinaus sicherlich erheblichen Einfluss auf die weitere Indikationsstellung im klinischen Alltag haben.

 

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late-breaking Clinical Trials 2“ beim Kongress des American College of Cardiology (ACC), 16. – 18. März 2019, New Orleans 

Mack MJ, et al., on behalf of the PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019; online 17. März 

Popma JJ, et al., on behalf of the Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement With a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;online 17. März

 

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