Nachrichten 26.03.2020

Lipidtherapie nach Schlaganfall: Welchen protektiven Effekt ein Statin insgesamt hat

Nach Schlaganfall senkt eine Lipidtherapie mit Atorvastatin das Risiko für Schlaganfall-Rezidive, hat die SPARCL-Studie gezeigt. Eine neue SPARCL-Analyse verdeutlicht nun, wie groß darüber hinaus das gesamte Ausmaß an protektiver Wirkung des Statins war.

Die 2006 publizierte  SPARCL-Studie ist ein Klassiker unter den wegweisenden Studien zum Thema cholesterinsenkende Lipidtherapie. SPARCL ist die erste randomisierte placebokontrollierte Studie, in der Wirksamkeit und Sicherheit einer sekundärpräventiven hochdosierten Statin-Therapie mit Atorvastatin nach vorangegangenem Schlaganfall dokumentiert worden sind. Bekanntlich konnte damit bei Schlaganfall-Patienten ohne bekannte Koronarerkrankung das Risiko für tödliche und nicht tödliche Schlaganfall-Rezidive (primärer Endpunkt) relativ um 16% versus Placebo reduziert werden.

Gesamte „Krankheitslast“ im Visier

Maßgeblich für diese Risikoreduktion war die Wirkung von Atorvastatin auf im Studienzeitraum aufgetretene Erstereignisse. Die aus wissenschaftlichen Gründen vorgenommene Fokussierung auf Erstereignisse spiegelt allerdings nicht die gesamte „Krankheitslast“ (burden of disease) aus Sicht der Patienten wider. Sie sind etwa nach einem Schlaganfall-Rezidiv nicht selten von weiteren vaskulären Ereignissen betroffen. Inzwischen mehren sich Studienanalysen, in denen die Gesamtzahl aller im Studienzeitraum aufgetretenen Ereignisse zugrunde gelegt wird, um die Wirkung einer Therapie auf die gesamte „Krankheitslast“ zu verdeutlichen.

Eine solche Analyse hat nun auch die SPARCL-Studiengruppe viele Jahre nach Publikation ihrer Hauptstudie vorgelegt. Ihre im „Journal of the American College of Cardiology“ publizierte Post-hoc-Analyse hätte eigentlich beim – wegen der COVID-19-Pandemie abgesagten - ACC-Kongress Ende März präsentiert werden sollen.

Sekundärprävention mit Atorvastatin in hoher Dosierung

In der Studie waren Patienten mit Schlaganfall (69%) oder TIA (31%) in der Vorgeschichte und LDL-C-Werten zwischen 100 mg/dl und 190 mg/dl (im Mittel 132 mg/dl) einer Behandlung mit Atorvastatin (80 mg/Tag,  n = 2.365) oder Placebo (n = 2.366) zugeteilt und knapp fünf Jahre lang nachbeobachtet worden. Der mittlere LDL-C-Spiegel wurde durch Atorvastatin auf 61,3 mg/dl gesenkt und blieb in der Placebo-Gruppe nahezu gleich (133,5 mg/dl).

Diese LDL-C-Senkung durch Atorvastatin korrespondierte mit einer relativen Reduktion von Schlaganfall-Rezidiven um 16% (Inzidenz: 11,2% vs. 13,1%, p = 0,05). Auch die Raten für Koronarereignisse (3,4% vs. 5,1%, p = 0,.006) und für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (14,1% vs. 17,2%, p = 0,005) waren unter Atorvastatin jeweils signifikant niedriger. Bei der Gesamtmortalität (9,1% für Atorvastatin vs. 8,9% für Placebo, p = 0,77)  sowie der kardiovaskulären Mortalität (1,7% vs. 1,6%, p = 0,90) gab es dagegen keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen.

Im Studienzeitraum registrierten die Untersucher insgesamt  2.046 vaskuläre Ereignisse – eine Zahl, die um 169% höher ist als die Zahl der Erstereignisse (n=1.212). Von den 1.211 Teilnehmern mit einem vaskulären Erstereignis waren 576 von einem tödlichen oder nicht tödlichen Schlaganfall und 636 von anderen vaskulären Ereignisse wie Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, Revaskularisation oder PAVK betroffen. Bei 470 von 1.104 Teilnehmern mit einem nicht tödlichen Erstereignis (9,9% der gesamten Studienpopulation) trat im Studienverlauf mindestens ein weiteres vaskuläres Ereignis auf.

Gesamtzahl aller vaskulären Ereignisse um 32% reduziert

Ausgehend von der Gesamtzahl aller 2.046 vaskulären Ereignisse waren in der Atorvastatin-Gruppe 360 Ereignisse weniger als in der Placebo-Gruppe zu verzeichnen (828 vs.1.218 Ereignisse, Hazard Ratio 0,68, 95% Konfidenzintervall 0,60 – 0,77). Aufgeschlüsselt waren es 177 weniger zerebrovaskuläre, 170 weniger koronare und 43 weniger periphere Ereignisse.

Bezogen allein auf vaskuläre Erstereignisse waren es 164 Ereignisse weniger (524 vs. 688 Ereignisse). Die allein auf vaskuläre Erstereignisse fokussierte Analyse spiegele somit weniger als die Hälfte aller durch Atorvastatin im Studienzeitraum verhinderten Ereignisse wider, betonen die SPARCL-Autoren.

In sechs Jahren 20 Ereignisse pro 100 Teilnehmer verhindert

Atorvastatin reduzierte zerebrovaskuläre Ereignisse relativ um 24% (p<0,001, Koronarereignisse um 46% (p<0,001) und periphere Ereignisse um 44% (p=0,014). Nach Berechnungen der SPARCL-Gruppe wurden innerhalb von sechs Jahren pro 100 Teilnehmer insgesamt 20 vaskuläre Ereignisse durch das Statin verhindert, davon neun zerebrovaskuläre, neun koronare und zwei periphere Ereignisse.

Diese „explorative“ Analyse der SPARCL-Studie spreche dafür, dass  der Therapieeffekt von Atorvastatin mit mehr als doppelt so vielen verhinderten Ereignissen wesentlich größer sei, wenn alle vaskulären Ereignisse statt nur Erstereignisse in die Analyse eingingen, so die Studienautoren. Die auf alle vaskulären Ereignisse erweiterte Analyse reflektiert nach ihrer Einschätzung besser, welchen Effekt Atorvastatin bei Schlaganfall-Patienten auf die krankheitsbedingte Gesamtbelastung und die damit einhergehende Kostenbelastung für das Gesundheitswesen habe.


Literatur

Szarek M. et al. on behalf of the SPARCL Committees and Investigators: Atorvastatin Reduces First and Subsequent Vascular Events Across Vascular Territories in the SPARCL Trial. J Am Coll Cardiol 2020; online 16. März.

Amarenco P. et al., on behalf of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-9.

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