Nachrichten 27.04.2020

Mitralinsuffizienz: Frühe Symptombesserung verheißt bessere Prognose

Gelingt es, den subjektiven Gesundheitsstatus von  herzinsuffizienten Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz kurzfristig zu verbessern, geht dies längerfristig mit einer niedrigeren Morbidität und Mortalität einher.  

Eine Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität etwa durch eine interventionelle Clip-Therapie scheint bei Patienten mit Herzinsuffizienz und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz von prädiktiver Bedeutung zu sein: Längerfristig ist eine solche Verbesserung mit einem niedrigeren Risiko für klinische Ereignisse wie Tod oder Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz assoziiert. Dafür sprechen Ergebnisses einer neuen Analyse der COAPT-Studie.

In der 2018 publizierten COAPT-Studie st bekanntlich erstmals der prognostische Nutzen einer interventionellen Transkatheter-Mitralklappenreparatur (TMVR) mit dem MitraClip-System bei Patienten mit Herzinsuffizienz und mittelschwerer bis schwerer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz unter Beweis gestellt worden. Sowohl die Rate für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (35,8% vs. 67,9%) als auch die Gesamtsterberate (29,1% vs. 46,1%)  wurde dadurch innerhalb von zwei Jahren im Vergleich zur Standardtherapie signifikant reduziert. Die MitraClip-Behandlung verbesserte auch Herzinsuffizienz-Symptomatik und Lebensqualität deutlich stärker als die alleinige konservative Therapie, wie eine COAPT-Substudie belegt.

Gesundheitsstatus per KCCQ-Fragebogen erfasst

In welcher Zusammenhang standen dabei frühe Veränderungen im Gesundheitsstatus der Patienten zu im späteren Verlauf aufgetretenen klinischen Ereignissen? Dieser Frage ist eine Autorengruppe um Dr. Suzanne V. Arnold vom Saint Luke’s Mid America Heart Institute in Kansas City in einer weiteren COAPT-Substudie nachgegangen. Die für Präsentation beim abgesagten ACC-Kongress vorgesehene Analyse ist jüngst im Fachblatt „Journal of he American College of Cardiology“ publiziert worden.

Als Instrument zur Messung des subjektiven Gesundheitsstatus war in der Studie der Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) genutzt worden. Er berücksichtigt Aspekte wie körperliche Einschränkung, Symptome, Lebensqualität oder soziale Beeinträchtigung. Erhebungen waren zu Beginn, nach einem Monat  sowie nach sechs, zwölf und 24 Monaten durchgeführt worden.

In ihrer neuen Substudie, die auf Daten von 551 COAPT-Teilnehmern basiert, hat die Gruppe um Arnold die im ersten Monat per KCCQ-Fragebogen dokumentierten gesundheitlichen Veränderungen in Beziehung zu den innerhalb von zwei Jahren registrierten Ereignissen Tod oder wegen Herzinsuffizienz notwendigen Hospitalisierungen gesetzt. Der Anteil an Patienten, deren Gesundheitsstatus sich nach einem Monat deutlich verbessert hatte (Zunahme des KCCQ-Gesamtscores um 10 Scorepunkte oder mehr), war in der MitraClip-Gruppe erheblich höher als in der Kontrollgruppe (58% vs. 26%).

Frühe KCCQ-Veränderung korreliert mit dem Langzeit-Risiko

Insgesamt zeigte sich, dass jede Zunahme des KCCQ-Gesamtscores um 10 Punkte mit einem um 14% niedrigeren Risiko für Tod und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz assoziiert war  (Hazard Ratio 0,86, 95% Konfidenzintervall 0,81-0,92; p<0,001). Diese Assoziation war im Übrigen unabhängig davon, ob die Patienten zusätzlich eine interventionelle oder nur eine konservative Behandlung erhalten hatten (p-Wert für Interaktion 0,17). Auch nach Adjustierung für diverse demografische und klinische Variablen bestätigte sich die Beziehung zwischen initial verbessertem Gesundheitsstatus und niedrigerem Langzeit-Risiko (HR 0,79, 95% KI 0,73-0,86; p<0,001).

Studienautoren sehen möglichen praktischen Nutzen

Die Studienautoren um Arnold messen diesen Ergebnissen eine potenzielle Bedeutung für die Praxis bei. Nach ihrer Ansicht könnten wiederholte Bestimmungen des KCCQ-Scores hilfreich sein, um unter den herzinsuffizienten Patienten mit schwerer sekundärer Mitralinsuffizienz jene zu identifizieren, die eine vergleichsweise schlechte Langzeit-Prognose haben. Bei ihnen seien dann entsprechende Vorkehrungen für eine Optimierung der Therapie zur Prognoseverbesserung zu treffen.

Erster Schritt sollte eine Optimierung der medikamentösen Therapie sein. Sprächen die Patienten darauf klinisch (gemessen am  KCCQ-Befund) nicht genügend oder nicht dauerhaft genug an, sei der nächste Schritt bei dafür geeigneten Patienten die interventionelle Transkatheter-Mitralklappenreparatur. Verbessere sich auch danach der Gesundheitsstatus der Patienten nicht zufriedenstellend, könnten möglicherweise bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz genutzte Optionen wie linksventrikuläre Assist-Systeme oder eine Herztransplantation bzw. Möglichkeiten einer palliativen Behandlungen in Betracht gezogen werden.

Die Gruppe um Arnold räumt allerdings ein, dass die von ihnen vorgeschlagene schrittweise Strategie noch einer Validierung in weiteren klinischen Studien bedarf.

Literatur

Arnold S.V. et al.: Health Status Changes and Outcomes in Patients with Heart Failure and Mitral Regurgitation: From COAPT. J Am Coll Cardiol 2020, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.002

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