Nachrichten 02.04.2020

Myokardischämie ohne Stenosen: Was steckt hinter dem INOCA-Phänomen?

Angina pectoris plus ausgeprägte Myokardischämie, aber keine Koronarstenosen – diese vor allem bei Frauen häufige Konstellation gibt noch immer Rätsel auf. In einer beim ACC-Kongress vorgestellten Studie konnten dazu neue Erkenntnisse gewonnen werden.

Nicht selten sind bei Patienten mit Angina-pectoris-Beschwerden sowie im Stresstest  objektivierbaren Ischämien keine flusslimitierenden Stenosen in der Koronarangiografie zu finden. Die Rede ist dann von „nicht obstruktiver KHK“ oder auch INOCA (ischemia with no obstructive coronary artery disease) – ein Phänomen, das bei Frauen häufiger als bei Männern anzutreffen ist.

Ischämie korrelierte nicht mit Symptomen

In der beim „virtuell”, d.h. ausschließlich digital inszenierten Kongress des American College of Cardiology (ACC.20/WCC virtual) vorgestellten CIAO-ISCHEMIA-Studie  haben Forscher das INOCA-Phänomen genauer unter die Lupe genommen. Sie kamen dabei zu zwei wesentlichen Ergebnissen:

  • Bei INOCA-Patienten sind die zeitlichen Schwankungen von Angina-Beschwerden und von Ischämien im Stresstest viel stärker als bei KHK-Patienten mit dokumentierten Koronarstenosen.
  • Bei aller Variabilität der Veränderungen bestand keine Korrelation zwischen Brustschmerz-Symptomatik und im Stresstest festgestelltem Schweregrad der Ischämie. 

Die Studienergebnisse sprächen für ein „Auf und Ab“ der Krankheitsaktivität, so Studienleiterin Dr. Harmony R. Reynolds vom Sarah Ross Soter Center for Women’s Cardiovascular Disease am Klinikum NYU Langone Health in New York. Mal seien die Symptome stärker ausgeprägt gewesen, mal fehlten sie ganz. Mit Veränderungen seitens der Ischämie habe das aber nichts zu tun gehabt.

CIAO ist eine parallel zur großen multinationalen  ISCHEMIA-Studie initiierte Untersuchung. Alle potentiellen Kandidaten für eine Teilnahme an ISCHEMIA waren bekanntlich zunächst zwecks Ischämie-Nachweis einem kardialen Stresstest (mit oder ohne Bildgebung) unterzogen worden. Nur Patienten mit im Stresstest dokumentierter mittelgradiger  bis schwerer Myokardischämie waren - nach Ausschluss einer Hauptstammstenose sowie einer nicht obstruktiven KHK mittels verblindeter CT-Koronarangiografie – für die Studienteilnahme geeignet.

Keine Koronarstenosen in der Kardio-CT-Bildgebung

Insgesamt 208 für ISCHEMIA gescreente Patienten hatten zwar zum Teil sehr ausgeprägte Angina-Beschwerden und einen positiven Stresstest-Befund (Echokardiogramm), aber keine relevanten Koronarstenosen in der Kardio-CT-Bildgebung. Diese für ISCHEMIA nicht qualifizierten, unter die Kategorie INOCA fallenden Patienten („Screen Failures“) sind in die CIAO-Studie aufgenommen und ein Jahr lang mit 865 ISCHEMIA-Teilnehmern – also Patienten mit „echter“ KHK – verglichen worden. Der Anteil an Frauen betrug in der Gruppe mit INOCA 66%, in der ISCHEMIA-Gruppe dagegen nur 26%.

Zu Beginn war das Ausmaß der per Stresstest objektivierbaren Myokardischämie bei den  CIAO- und ISCHEMIA-Teilnehmern annähernd gleich – obwohl die CIAO-Teilnehmer keine Koronarobstruktion aufwiesen. Bezüglich der Symptomatik waren die CIAO-Teilnehmer sogar die etwas stärker betroffene Gruppe: Der Anteil an Patienten mit täglich (2,5% vs. 0,6%), wöchentlich (14% vs. 3,6%) oder monatlich (42% vs. 34%) aufgetretenen Angina-Episoden war jeweils größer als in der  Vergleichsgruppe der ISCHEMIA-Teilnehmer. Über keine Angina-Beschwerden im letzten Monat berichteten 41% (CIAO) und 62% (ISCHEMIA) aller Teilnehmer.

Stress-Echo-Befund nach einem Jahr häufig normalisiert

Nach einem Jahr hatte sich der Stress-Echo-Befund bei der Hälfte aller CIAO-Teilnehmer normalisiert, während 45% unveränderte oder schlechtere Stresstest-Ergebnisse  im Vergleich zum Ausgangsbefund aufwiesen. Die Angina-Symptomatik zeigte sich bei 42% verbessert und bei 14% verschlechtert, obwohl es bezüglich der antianginösen Medikation (im Schnitt nur ein Medikament) im Verlauf eines Jahres kaum Veränderungen gegeben hatte. Bei 39% aller Patienten verbesserte sich der SAQ-Score (Seattle Angina Questionnaire) für Angina-Häufigkeit um ≥ 10 Punkte und bei 52% der SAQ-Gesamtscore um ≥ 5 Punkte.

Die innerhalb eines Jahres festgestellten Veränderungen von Stresstest-Befund  und Symptomatik standen jedoch bei den INOCA-Patienten in keiner Beziehung zueinander. Dieses Ergebnis relativiert die gängige Auffassung, wonach das Ausmaß der Myokardischämie eine wesentliche Determinante für die pektanginöse Symptomatik ist. „Unsere Hypothese war, dass die Veränderungen bezüglich Ischämie mit den Veränderungen bezüglich Symptomatik korrelieren würden, aber das war nicht der Fall – weder zu Beginn noch nach einem Jahr”, konstatierte Reynolds.

Komplexe Brustschmerz-Pathogenese

Nach ihrer Ansicht könnten bei INOCA besondere Faktoren wie eine mikrovaskuläre Koronarerkrankung oder Koronarspasmen wirksam sein, die einer zeitlichen Dynamik unterliegen. Die Pathogenese von Brustschmerz sei wohl komplexer als gedacht. Mehr Faktoren als nur die Ischämie seien dabei in Rechnung zu stellen, darunter mentaler oder emotionaler Stress, Einflüsse des autonomen Nervensystems, die individuelle Schmerzsensitivität oder die Sauerstoffkapazität im Blut.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late-Breaking Clinical Trials 4“ beim digital präsentierten Kongress des American College of Cardiology 2020 (ACC2020/WCC Virtual)

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