Können Patienten mit Myokardinfarkt nach einiger Zeit von potenteren Plättchenhemmern wie Prasugrel oder Ticagrelor risikolos auf das preisgünstigere Clopidogrel  umgestellt werden? Darüber  wird zurzeit viel diskutiert. Die PRAGUE-18-Studie liefert jetzt neue Information  bezüglich  dieser Frage  - ohne sie allerdings definitiv beantworten zu können.

Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die nach perkutaner Koronarintervention (PCI) entweder Prasugrel oder Ticagrelor erhalten hatten,  waren die klinischen Ergebnisse nach einem Jahr in der PRAGUE-18-Studie  mehr oder weniger gleich. Bei denjenigen Infarktpatienten, die vornehmlich aus Kostengründen schon sehr früh auf Clopidogrel umgestellt worden waren, führte die Behandlung zu mindestens ebenso guten – wenn nicht sogar partiell besseren – Behandlungsergebnissen, berichtete Dr. Zuzana Motovska von der Karlsuniversität Prag beim Kongress der  American Heart Association (AHA) 2017. Sie präsentierte dort die 1-Jahres-Ergebnisse der PRAGUE-18-Studie.

Die PRAGUE-18-Studie, die von tschechischen Kardiologen um Prof. Petr Widimsky aus Prag in bewundernswerter Weise ohne jegliche finanzielle Unterstützung von industrieller Seite realisiert worden ist, sollte eine Antwort auf eine wichtige und nicht nur für Kardiologen interessante Frage liefern: Ist Prasugrel oder Ticagrelor in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt  der bessere  unter den potenteren  - im Vergleich zu Clopidogrel aber auch teureren - Thrombozytenhemmern?

In der randomisierten Studie  sind 1.230 Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) zusätzlich zur sonstigen Therapie entweder mit Prasugrel oder Ticagrelor behandelt worden. Primärer Endpunkt war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse (Tod, Re-Infarkt, Schlaganfall, Revaskularisation, schwere Blutungen, verlängerte Hospitalisierung) innerhalb der ersten sieben Tage nach dem Akutereignis.

Gleiche Ereignisraten nach 7 Tagen …

Mit 4,0 % (Prasugrel) und 4,1 % (Ticagrelor) waren die entsprechenden Ereignisraten nahezu gleich, so das beim ESC-Kongress 2016 vorgestellte Hauptergebnis. Äquivalente Wirksamkeit und Sicherheit  beider Plättchenhemmer sind  damit aber nicht  mit letzter Sicherheit bewiesen. Denn statistisch ist die Studie in hohem Maß  „unterpowert“. Schon bei der Planung legte man eine Stichprobengröße von nur 2.500 Patienten zugrunde. Dann wurde die Studie nach einer „Futility“-Analyse, die eine Fortsetzung in Erwartung klinischer Unterschiede als aussichtslos erschienen ließ, nach Aufnahme  von nur rund 1.200 Patienten auch noch vorzeitig gestoppt. Experten haben vorgerechnet, dass für eine zuverlässige Prüfung rund 14.000 Teilnehmer nötig gewesen wären.

… und auch nach einem Jahr

Nach einem Jahr waren die Raten für die Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Re-Infarkt und Schlaganfall  mit nunmehr 6.6%  (Prasugrel) und  5.7% (Ticagrelor) erneut nicht signifikant unterschiedlich, berichtete Motovska jetzt  beim AHA-Kongress in Anaheim.  Auch die Raten für kardiovaskuläre Todesfälle  (3.3% vs. 3.0%, Myokardinfarkte  (3.0% vs. 2.5%), Schlaganfälle (1,1% vs.

0.7%), Gesamtmortalität  (4.7% vs. 4.2%), definitive Stentthrombosen  (1.1% vs.1.5%) und Blutungen (10.9% vs. 11.1%) ließen Prasugrel und Ticagrelor als vergleichbar wirksam und sicher erscheinen.

„Switching“ erhöhte nicht das Risiko

Während der einjährigen Nachbeobachtung war das Augenmerk der Untersucher noch auf einen zweiten Aspekt der Studie gerichtet. Da die Teilnehmer nach der Klinikentlassung ihre Medikation selber bezahlen mussten, zogen es nicht wenige vor, auf das preislich günstigere Clopidogrel umgestellt zu werden. Damit bot sich die Gelegenheit, die klinischen Auswirkungen einer  „De-Eskalation“ von den potenteren Plättchenhemmern  Ticagrelor oder Prasugrel zum weniger potenten  Clopidogrel zu analysieren.

Eine aus Kostengründen veranlasste Umstellung erfolgte zumeist schon kurz nach der Klinikentlassung bei  34.1% (n=216)  Patienten der Prasugrel-Gruppe  und 44.4% (n=265) der Ticagrelor-Gruppe. Dieser  „Switch“ hatte für die Patienten keine negativen Auswirkungen: Ihr Risiko für ischämische Ereignisse war im Vergleich zu dem von Patienten mit kontinuierlicher  Prasugrel- und Ticagrelor-Therapie nicht nur nicht erhöht – aus ökonomischen Gründen auf Clopidogrel  umgestellte Patienten hatten sogar ein signifikant niedrigeres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (2.5% vs. 8.5%; P = 0.024) und für Blutungen (7.3% vs. 13.4%; p = 0.001).  Dabei ist allerdings in Rechnung zu stellen, dass  Patienten dieser Wechselgruppe per se  ein niedriges Risiko für ischämische Ereignisse  als mit Prasugrel und Ticagrleor weiter behandelte Patienten hatten. Die zuständigen Ärzte  haben den „Switch“ deshalb wohl für vertretbar gehalten.

Noch fehlt der definitive Beweis

Wie gesagt: Ein hieb- und stichfester Beweis  ist auch dieser Nachweis eines  risikolosen Wechsels zur Clopidogrel-Therapie aufgrund methodischen Limitierungen der Studie nicht. Fakt ist aber, dass ein  solcher Wechsel  im Praxisalltag  relativ häufig vorgenommen wird. Die PRAGUE-18-Ergebnisse  können  in dieser Situation zumindest  Befürchtungen, dass diese Praxis den Patienten schaden könnte, etwas entkräften. In die gleiche Richtung  gehen im Übrigen auch die Ergebnisse neuerer Studien wie TOPIC und TROPICAL-ACS. Um aber die Sicherheit einer Umstellung von Postinfarkt-Patienten von potenten Thrombozytenhemmern auf  die preislich günstigere Alternative  definitiv zu klären, bedarf es noch großer randomisierter Studien.