Nachrichten 10.11.2018

„Fischöl“ als Herzschutz: Spezielles Präparat verblüfft mit sensationellen Studiendaten

Die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren hat in der beim AHA-Kongress präsentierten REDUCE IT-Studie eine erstaunliche Wirkung entfaltet. In der dort ebenfalls vorgestellten Studie VITAL war der Effekt einer solchen Intervention gleich Null. Das ist nicht so widersprüchlich, wie es den Anschein hat.

Die einen jubeln, die anderen schütteln ungläubig den Kopf. Eine Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren hat in der REDUCE-IT-Studie  tatsächlich eine protektive Wirkung entfaltet, und die war sogar ziemlich beeindruckend: Die Studienteilnehmer, die alle erhöhte Triglyzerid-Werte hatten, profitierten unter dieser Therapie von einer  deutlichen Reduktion tödlicher und nicht-tödlicher  kardiovaskulärer Ereignisse.

Die von Prof. Deepak Bhatt  aus Boston  aktuell bei einer Late-Breaking-Sitzung  im Rahmen des AHA-Kongresses  in Chicago vorgestellte randomisierte placebokontrollierte Studie wurde zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert.

Sensation auf dem AHA-Kongress

Ihre Ergebnisse  gleichen einer Sensation. In den letzten Jahren gingen den Verfechtern einer kardiovaskulären  Prävention mit Fischöl-Kapsel nämlich allmählich die Argumente aus. In zahlreichen Studien hatte sich die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren als wirkungslos herausgestellt, so  auch in der erst kürzlich beim ESC-Kongress in München vorgestellte ASCEND-Studie. Nicht wenige Experten haben die Omega-3-Säure-Supplementierung daraufhin endgültig abgeschrieben. „Es gibt keine einzige Rechtfertigung für die Einnahme von Omega-3-Fettsäuren“, lautete damals  das Fazit der ASCEND-Studienautorin Dr. Louise Bowman. War dieses Urteil zu voreilig?

Der US-amerikanische AHA-Herzkongress könnte nun als Wendepunkt für die Omega-3-Fettsäure-Supplementierung in die Medizingeschichte eingehen -  wäre da nicht eine weitere Studie, die in derselben Sitzung wie REDUCE IT präsentiert wurde: die VITAL-Studie. Vitaler waren die Teilnehmer dieser Studie jedenfalls nicht, wenn sie Omega-3-Fettsäuren eingenommen hatten:  Der Effekt dieser Intervention war gleich Null.

Nicht so ambivalent, wie es den Anschein hat

Wenn man sich beide Studien jedoch genauer anschaut, sind die Ergebnisse nicht so ambivalent, wie sie auf dem ersten Blick erscheinen mögen.  

In der REDUCE-IT-Studie wurde ein spezielles Omega-3-Fettsäure-haltiges Präparat mit dem Namen Vascepa in einer hohen Dosis (2 × 2 g täglich) getestet. Das  verschreibungspflichtige Präparat enthält  Eicosapentaensäure (EPA) in reiner Form (Icosapent Ethyl), also nicht wie in anderen Fischöl-Präparaten üblich in Kombination mit Docosahexaensäure (DHA). Studiensponsor war der Hersteller Amarin.

Eingeschlossen wurden 8.179 Patienten, die erhöhte  Triglyzerid-Werte (> 150 bis < 500 mg/dl) und recht niedrige LDL-Cholesterin-Werte (41 bis 100 mg/dl) aufgewiesen haben. Alle Patienten hatten Statine eingenommen und viele waren bereits an einer kardiovaskulären Erkrankung erkrankt  oder litten an Diabetes in Kombination mit mindestens einem  weiteren Risikofaktor. Die Intervention zielte also  auf eine  Sekundär- wie auch Primärprävention ab, wobei letztere Patientengruppe mit 30% vertreten war. 

Auch kardiovaskuläre Mortalität signifikant reduziert

Nach im Mittel 4,9-jähriger Behandlungszeit trat bei 17,2% der mit EPA und bei 22% der mit Placebo behandelten Patienten ein Ereignis des primären kombinierten Endpunktes auf (kardiovaskulär verursachter Tod, nichttödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina oder koronare Revaskularisation).  Die hochdosierte EPA-Zufuhr hatte somit eine signifikante Risikoreduktion um  25% bewirkt (95%-KI: 0,68–0,83; p < 0,001). Das entspricht einer vergleichsweise niedrigen  „Number Needed to Treat“ (NNT) von 21.

Die Rate für den wichtigsten sekundären Endpunkt – kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt oder  Schlaganfall – wurden signifikant um 26% gesenkt (11,2% vs. 14,8%; 95%-KI: 0,65–0,83; p < 0,001). Hier wurde eine NNT von 28 errechnet.

Zu kardiovaskulären Todesfällen kam es ebenfalls seltener, wenn die Patienten EPA eingenommen hatten (4,3% vs. 5,2%; Hazard Ratio, HR: 0,80;  95%-KI: 0,66–0,98; p =0,03). Die Herzinfarktrate wurde relativ um 31% (6,1% vs. 8,7%), die Schlaganfallrate relativ um 28% (2,4% vs. 3,3%) reduziert – beides ebenfalls signifikante Unterschiede.

Macht  Primär- vs. Sekundärprävention den Unterschied?

Im Gegensatz zur REDUCE-IT-Studie zielte die VITAL-Studie allein auf die Primärprävention ab. Die 25.871 über 50-jährigen Teilnehmer entsprachen also eher dem Durchschnittsbürger, der in den Glauben an eine kardioprotektive Wirkung herkömmliche Fischöl-Kapseln im Supermarkt kaufen würde. Die in VITAL verwendeten 1 Gramm-Fischöl-Kapseln enthielten 840 mg Omega-3-Fettsäuren und zwar EPA (460 mg) und DHA (380 mg). Laut Angaben der Studienautoren entspricht dies der Dosis, die von der AHA für Patienten mit koronarer Herzerkrankung empfohlen wird.  

In dieser Studie hatte die Omega-3-Säure-Supplementierung keinen Einfluss auf den primären Endpunkt – Herzinfarkte, Schlaganfälle und kardiovaskulärer Tod  – gehabt (386 vs. 419 Ereignisse; HR: 0,92; 95%-KI: 0,80–1,06; p=0,24). Und auch invasive Krebsarten (ein weiterer primärer Endpunkt) waren nicht seltener als in der Placebo-Gruppe (820 vs. 797 Ereignisse, HR: 1,03; 95%-KI: 0,93–1,13; p=0,56). Einzig  hinsichtlich eines  sekundären Endpunktes, der Häufigkeit von Herzinfarkten, gab es ein Signal für einen möglichen Nutzen (HR: 0,72; 95%-KI: 0,59–0,90).  

Hohe  Dosis und spezifische  Formulierung

Die Ergebnisse würden die Frage aufwerfen, ob eine Omega-3-Fettsäure-Supplementierung in der Primärprävention anders wirke als in der Sekundärprävention, kommentieren die Studienautoren um Dr. Joann Manson das neutrale Ergebnis.

REDUCE-IT-Autor Bhatt und seine Kollegen vermuten, dass  vor allem zwei Faktoren  – die höhere Dosierung (4 g täglich) und die in REDUCE IT verwendete  spezifische Formulierung (hochgereinigt) – dafür verantwortlich sind, dass die Studie im Gegensatz zu anderen Studien einschließlich VITAL positiv ausgegangen ist . Metabolische Daten würden belegen, dass Formulierungen mit DHA zu einem Anstieg der LDL-Cholesterin-Spiegel führen, während dies bei EPA-haltigen Präparaten nicht der Fall sei, erläutern sie die Gründe.

Ergebnisse nicht auf herkömmliche Fischöl-Präparate übertragbar

Ihrer Ansicht  nach darf man die Ergebnisse von REDUCE IT deshalb nicht auf freiverkäufliche Nahrungsergänzungsmittel bzw. Fischöl-Kapseln übertragen, die eine Mixtur von Omega-3-Fettsäuren enthalten. Es wäre ein großer Fehler, die positiven REDUCE-IT-Ergebnisse in gutem Glauben an die Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren nun als Begründung dafür zu nutzen, Patienten herkömmliche Fischöl-Präparate aus dem Drugstore zu empfehlen, betonte Bhatt bei  der AHA-Pressekonferenz: „Das Geld dafür können Sie sich sparen.“

Prinzipiell  erscheint es auch den Studienautoren der VITAL-Studie  plausibel, dass eine Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren einen Herzschutz bietet. In experimentellen Studien hätten die Fettsäuren antithrombotische, antiinflammatorische und blutdrucksenkende Effekte entfaltet und Triglyzeride gesenkt. In der REDUCE-IT-Studie wirkte die EPA-Gabe aber selbst dann kardioprotektiv, wenn die Triglyzeride nach einem Jahr weiterhin hoch waren - sprich, die lipidsenkende Wirkung kann nicht der alleinige Grund für die erreichte Risikoreduktion sein.

Dafür, dass Omega-3-Fettsäuren  antithrombotisch wirken, spricht auch, dass zumeist leichte Blutungskomplikationen in der REDUCE-IT-Studie in der Interventions-Gruppe tendenziell  häufiger aufgetreten waren als in der Placebo-Gruppe;  generell waren solche Ereignisse aber eher selten (2,7% vs. 2,1%; p=0,06).

Literatur

Vorgestellt  in der Sitzung: Late Breaking Clinical Trial: Answers to Critical Questions in Cardiovascular Prevention, Kongress der American Heart Association 2018, 10. – 12. November, Chicago 

Bhatt D, Steg G, Miller M et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. New England Journal of Medicine 2018, online 10. November

Manson J, Cook N, Lee M et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. New England Journal of Medicine 2018, online 10. November

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