Nachrichten 13.11.2018

Dilatative Kardiomyopathie: Medikation bei guter Einstellung besser nicht absetzen!

Medikamentös gut eingestellte Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie haben oft den Wunsch, die Tabletten-Einnahme zu beenden.  Dem sollte der behandelnde Arzt  wegen eines hohen Rückfallrisikos  besser nicht nachkommen, wie Ergebnisse einer randomisierten Pilotstudie nahelegen.

Echte „Heilung“ oder nur „in Remission“?  Welcher von beiden Kategorien Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie zuzuordnen sind, die auf die verordneten Medikamente bezüglich Symptome und Herzfunktion gut angesprochen haben, lässt sich derzeit nicht sagen. Wäre es eine wirkliche Gesundung, könnte  sich die lebenslange Einnahme von Medikamenten erübrigen – was dem Wunsch  vieler der häufig relativ jungen Patienten entgegen käme.

Doch diese Hoffnung sollte ihnen derzeit besser nicht gemacht werden. Denn die Ergebnisse der in einer „Late-Breaker“-Sitzung beim  AHA-Kongress vorgestellten  randomisierten TRED-HF-Studie sprechen sehr dafür, dass ein gutes Ansprechen auf die Therapie nur einer „Remission“ gleichkommt und ein Absetzen der Pharmakotherapie bei vielen rasch Probleme heraufbeschwört.

Medikation schrittweise abgesetzt 

An der offenen Pilotstudie  einer Gruppe britischer Kardiologen um Dr. Brian Halliday vom Imperial College London waren 51 Patienten beteiligt. Bei allen war zuvor eine dilatative Kardiomyopathie  (zu 69% idiopathisch)  mit erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) < 40%, erhöhtem linksventrikulären enddiastolischen Volumen (LVEDV) und erhöhter NT-Pro-BNP-Konzentration diagnostiziert worden. Unter einer medikamentösen Therapie hatten sich bei ihnen in der Folge Verbesserungen von Symptomen  und Herzfunktion (LVEF > 50%) und eine Normalisierung von LVEDV und  NT-Pro-BNP-Spiegel (< 250 ng/l) eingestellt. 

Die Studienteilnehmer sind zwei Gruppen zugeteilt worden, in denen die Herzinsuffizienz-Medikation entweder über 16 Wochen in strukturierter stufenweiser Form  (zunächst Schleifendiuretika, dann Aldosteronblocker, Betablocker und schließlich ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker) abgesetzt (n=25) oder zunächst unverändert fortgesetzt wurde (n=26). Nach sechs Monaten wurden  auch in der Gruppe mit fortgesetzter Therapie die Medikamente in gleicher Weise abgesetzt. Das Monitoring der Patienten erfolgte sehr engmaschig. 

Rückfallquote lag bei 40% 

Primärer Endpunkt waren im Beobachtungszeitraum  von sechs Monaten festgestellte Rückfälle, für die es vier Kriterien gab:

  • Abnahme der LVEF um > 10% und unter 50%
  • LVEDV-Zunahme  um > 10% und über den Normalwert
  • NT-proBNP-Anstieg um das Zweifache und auf > 400 ng/l
  • Klinische Zeichen einer  Herzinsuffizienz.

Bei 11 von 25 der initial dem Absetz-Programm zugeteilten Patienten (44% Prozent) wurde innerhalb der folgenden sechs Monate anhand der definierten Kriterien ein Rückfall festgestellt.  In der Kontrollgruppe war dagegen bei keinem einzigen Patienten anhand der vier Kriterien eine Verschlechterung  feststallbar.  Nachdem dann in der zunächst weiter behandelten Kontrollgruppe  ebenfalls die Pharmakotherapie sukzessive angesetzt wurde, war auch in dieser Gruppe  in den folgenden sechs Monaten bei 36% aller Patienten eine Verschlechterung zu verzeichnen.

Von insgesamt 50 analysierbaren Patienten wiesen  somit am Ende 20 (40%) eine objektivierbare Verschlechterung auf. Von diesen Patienten erfüllten 12 (60%) das LVEF-Kriterium, 11 ((55%) das LVEDV-Kriterium und  neun (45%) das NT-proBNP-Kriterium. Nur ein Patient (6%) war wegen peripheren Ödemen klinisch auffällig geworden. In allen 20 Fällen verbesserte sich der Zustand nach Wiederbeginn  der Pharmakotherapie.  Todesfälle oder ungeplante Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz  wurden im Studienzeitraum nicht beobachtet.

Eher eine Remission als dauerhafte Gesundung

Tatsache ist aber auch, dass der Stopp der Medikation nicht bei jedem Patienten zu einer  erneuten Verschlechterung geführt hat. Leider gibt es derzeit keine zuverlässigen Prädiktoren, mit denen sich differenzieren ließe, bei welchen Patienten die Therapie ohne negative Folgen abgesetzt werden kann und bei welchen nicht.  Die TRED-HF-Studie ist  zu klein, um diese Frage klären zu können.

Solange es keine Prädiktoren  gebe und die Bedeutung spezifischer Therapien noch unvollständig  verstanden werde,  solange sollte in der Regel nicht  versucht werden, die Medikamente  abzusetzen, schlussfolgerte Studienleiter Halliday. Derzeit müsse davon ausgegangen werden, dass die funktionellen Verbesserungen  unter medikamentöser Therapie bei vielen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie eher Ausdruck einer Remission als einer dauerhaften Gesundung  seien.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung “Late Breaking Clinical Trial: Hot News in HF” beim Kongress der American Heart Association (AHA)  2018, 10. – 12. November, Chicago. 

Halliday BP,  et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2018; online 11. November.

 

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