Nachrichten 13.11.2018

Sind Ärzte bei der Endokarditis-Prophylaxe zu lasch?

Wird bei Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko vor zahnmedizinischen Eingriffen zu selten eine Endokarditis-Prophylaxe durchgeführt? Aus den USA gibt es jetzt aktuelle Daten, die darauf hindeuten.

Es gab Zeiten, da wurde auch bei nur leicht oder moderat erhöhtem Risiko für eine infektiöse Endokarditis ziemlich schnell zu einer Antibiotikaprophylaxe gegriffen, wenn ein zahnmedizinischer Eingriff anstand. 

Neue Leitlinien handhaben das strikter

Das hatte sich vor rund zehn Jahren geändert. Die American Heart Association (AHA) veröffentlichte im Jahr 2007 neue Empfehlungen, wonach bei invasiven Zahneingriffen nur noch Menschen mit hohem Endokarditis-Risiko standardmäßig eine Antibiotikaprophylaxe erhalten sollten, nicht dagegen mit Menschen mit nur moderatem oder gar niedrigem Risiko.

Als invasive Zahneingriffe zählen die Amerikaner alle Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch betroffen ist oder bei denen die Mundschleimhaut in Mitleidenschaft gezogen wird, Eingriffe also, die bluten oder bluten können. Als Hochrisikopatienten gelten gemäß AHA Patienten, die schon eine infektiöse Endokarditis durchgemacht haben, Patienten mit Klappenersatz, Patienten mit nicht operierten, zyanotischen, angeborenen Herzfehlern sowie Patienten mit operierten, angeborenen Herzfehlern, bei denen prothetisches Material eingesetzt wurde. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat im Jahr 2009 nachgezogen und eine ähnliche Empfehlung veröffentlicht.

Wie haben sich die Änderungen ausgewirkt?

Bei der Jahrestagung der AHA in Chicago haben US-Ärzte um den Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen Dr. Martin Thornhill vom Carolinas Medical Center in North Carolina und Datenexperten um Teresa Gibson von IBM Watson Health jetzt eine Analyse vorgestellt, bei der sie anhand von Datenbanken des Versicherers Medicare sowie der Verschreibungsdatenbank Truven Health MarketsScan untersucht haben, wie sich die AHA-Leitlinie auf die Antibiotikaverschreibungen ausgewirkt hat. Sie haben außerdem untersucht, ob das veränderte Verordnungsverhalten der Ärzte mit Veränderungen bei der Endokarditis-Inzidenz in Abhängigkeit vom individuellen Risiko einherging.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Leitlinie über die Jahre einen ziemlich deutlichen Effekt hatte. Bis 2015 fiel der Anteil der Patienten, die bei moderatem Endokarditis-Risiko ein prophylaktisches Antibiotikum verschrieben bekamen, um 64 Prozent. Allerdings fiel der entsprechende Anteil auch bei den Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko um ein Fünftel. Beides war statistisch signifikant. 

Endokarditis-Inzidenz stieg bei mittlerem bis hohem Risiko an

Die Abnahme bei den Verordnungen ging einher mit einer signifikanten Erhöhung der Endokarditis-Inzidenz bei Individuen mit hohem Risiko auf knapp das Dreifache. Auch bei moderatem Risiko stieg die Endokarditis-Inzidenz, allerdings nur um 75 Prozent, was gerade an der Grenze zur statistischen Signifikanz lag. Bei Menschen mit niedrigem Risiko gingen die Antibiotikaverordnungen um rund die Hälfte zurück, an der Endokarditis-Inzidenz änderte sich dadurch nichts.

"Ärzte vielleicht zu übereifrig"

Thornton betonte in Chicago und in der die Kongresspräsentation begleitenden Publikation, dass die Ergebnisse zum einen dafür sprächen, dass sich die Empfehlung, bei niedrigem bis moderatem Risiko auf eine Antibiotikaprophylaxe zu verzichten, bewährt habe. Die Daten zeigten aber auch, dass viele Ärzte ein wenig übereifrig seien und auch bei zumindest einigen Hochrisikopatienten auf das Antibiotikum verzichteten. Dies könnte zu einer ungewollten Zunahme der infektiösen Endokarditis bei Hochrisikopatienten geführt haben.

Aber: kausaler Zusammenhang fraglich

Die Art der Studie – eine retrospektive Datenbankanalyse – erlaubt es allerdings nicht, einen Kausalzusammenhang zu postulieren, der über jeden Zweifel erhaben wäre. Ein Anstieg der Endokarditis-Häufigkeit bei Hochrisikopatienten könnte auch andere Gründe haben, zumal die Datenbanken keine mikrobiologischen Daten enthielten. Es ist also nicht möglich, zu sagen, ob die Ursache der Endokarditiden in der Mehrzahl der Fälle orale Streptokokken waren, was man bei Infektionen im zahnmedizinischen Kontext erwarten würde.

Literatur

Thornhill MH et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018; 72:2543-54

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