Nachrichten 15.11.2018

US-Cholesterin-Leitlinien aktualisiert: personalisierte Risikobeurteilung, neue Lipidsenker und Koronarkalk-Messung

Nach zuletzt 2013 sind die US-Cholesterin-Leitlinien wieder aktualisiert worden. Neue Empfehlungen  zielen unter anderem auf eine stärker personalisierte Risikoabschätzung, neue Therapieoptionen (Ezetimib/PCSK9-Hemmer) sowie die Koronarkalk-Messung als Hilfe bei unsicherer Indikation.

Fünf Jahre nach dem letzten und vielfach kritisierten Update  ihrer Cholesterin-Leitlinien haben die kardiologischen  US-Fachgesellschaften ACC und  AHA in Kooperation mit diversen anderen  medizinischen Organisationen  die für die USA maßgeblichen Cholesterin-Leitlinien auf den neuesten wissenschaftlichen Stand gebracht. Ganz so spektakulär wie 2013 sind die diesmal vorgenommenen  Änderungen nicht ausgefallen.  Damals war bekanntlich mit der Ausrichtung cholesterinsenkender Therapien an LDL-Zielwerten radikal Schluss  gemacht worden – was inner- und außerhalb der USA viele Kritiker auf den Plan gerufen hat.

Es gilt das Prinzip  „the lower, the better“

Auch die jetzt beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellte Neufassung der Cholesterin-Guidelines  - ein voluminöses Dokument von 120 Seiten - verzichtet weiter auf die Vorgabe von als optimal erachteten LDL-Zielwerten für die medikamentöse Lipidtherapie. Das grundsätzliche Prinzip, dass die Cholesterin-Konzentration im Blut zur Minimierung des kardiovaskulären Risikos möglichst niedrig sein sollte („the lower, the better“), wird jedoch anerkannt.

Dabei wird das Konzept des „Lebenszeit-Risikos“ (lifetime risk) betont, wonach erhöhte Cholesterinwerte in jedem Alter das Risiko für kardiovaskuläre  Erkrankung erhöhen. Bei jüngeren Menschen (20 -39 Jahre) sollte die Abschätzung  dieses Risikos im Gespräch mit den Patienten die Basis dafür sein, auf Veränderungen in Richtung gesündere Lebensweise  hinzuwirken.

Individuelle Risikobeurteilung als „kritischer Schritt“

Die Risikobeurteilung  wird als „kritischer Schritt” in der Primärprävention atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) hervorgehoben. Zusätzlich zur  Neufassung der Cholesterin-Guidelines ist dazu aktuell ein eigener „special report“ veröffentlicht worden. Ziel ist, anhand des ermittelten 10-Jahres-Risikos Personen mit einem erhöhten Risiko für ASCVD zu identifizieren, die von einer lipidsenkenden Therapie in stärkerem Maße profitieren würden.

Dazu ist 2013 ein eigener „Risiko-Kalkulator“ eingeführt worden. Die damit mögliche Risikoabschätzung gründet allerdings ausschließlich auf Daten bevölkerungsbasierter Studien (pooled cohort equations).  Der daraus erstellte und gut validierte Risikoscore soll auch weiterhin eine Grundlage des Gesprächs zwischen Arzt und Patient über dessen Risiko bilden und am Beginn thematisiert werden.

Entscheidungshilfe durch „risikoverstärkende  Faktoren“

Allerdings soll künftig die Risikobeurteilung  noch stärker personalisiert werden, um im Gespräch vor allem die Entscheidung über eine Statin-Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil noch selektiver treffen zu können. Dazu ist in die neuen Leitlinien über die klassischen Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen und Diabetes hinaus nun das Konzept der „risikoverstärkenden Faktoren“ (risc-enhancing factors) eingeführt worden.  Zur Liste dieser Faktoren zählen unter anderen vorzeitige atherosklerotische Gefäßerkrankungen in der Familie, metabolisches Syndrom, chronische Nierenerkrankungen oder entzündlich bedingte Erkrankungen wie Psoriasis oder rheumatische Arthritis, frühe Menopause, anhaltende Hypertriglyzeridämie, erhöhte hsCRP-Spiegel und ein Knöchel/Arm-Index (ABI) < 0,9. 

Diese „Risikoverstärker“ legen  bei  einem  bestehenden „Borderline“-Risiko (10-Jahres-Risiko 5% – < 7,5%) wie auch  bei intermediärem Risiko (10-Jahres-Risiko  7,5% - 19,9%)  eine  Entscheidung  zugunsten einer  Therapie mit Statinen nahe. Bei „Borderline“-Risiko  wird dafür eine vorsichtige Klasse-IIb-Empfehlung, bei intermediärem Risiko eine stärkere Klasse-1-Empfehlung ausgesprochen. Bei hohem Risiko (> 20%) wird eine intensive Statintherapie  (LDL-Senkung um 50% und mehr) als  indiziert erachtet (Klasse 1).

Abgestufte Therapie bei primärer Hypercholesterinämie

Bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie und  LDL-Cholesterinwerten ≥ 190 mg/dl  sollte ganz ohne  Berechnung des 10-Jahres-Risikos für ASCVD  eine intensivierte bzw. maximal verträgliche Therapie mit einem Statin initiiert  werden (Klasse I). Liegen die LDL-Werte  unter dieser Therapie weiterhin im Bereich von 100 mg/dL oder höher, sollte  zusätzlich  Ezetimib  in Betracht gezogen werden (Klasse IIa). Reicht auch das nicht, kann eine Therapie mit einer  PCSK9-Hemmer  erwogen werden  (Klasse IIb).

Auch bei 40- bis 75-jährigen Patienten  mit Diabetes  mellitus und LDL-Werten zwischen 70 mg/dl und 189 mg/dl empfehlen die Leitlinien  ohne Bestimmung des 10-Jahres-Risikos für ASCVD  mit Klasse-1-Status den Beginn einer Statintherapie von moderater Intensität  (LDL-Senkung um 30% bis 49%). Signalisieren multiple Risikofaktoren bei diabetischen Patienten ein hohes Risiko oder sind die Patienten zwischen  50 und 75 Jahre alt, sollte eine intensivierte Statintherapie in Betracht gezogen werden (Klasse IIa).

Aufwertung  der Koronarkalk-Messung

Ein Novum  in den neuen Leitlinien ist die Aufwertung  der nicht-invasiven Koronarkalk-Messung zur weiteren Entscheidungshilfe  im Lipidmanagement.  Diese Hilfe soll vornehmlich bei Patienten mit intermediärem Risiko in Anspruch genommen  werden, bei denen auf Basis herkömmlicher Kriterien noch keine endgültige Entscheidung für oder gegen eine Statintherapie getroffen werden konnte.

Bei entsprechend ausgewählten  Patienten kann der Koronarkalk-Score nach Auffassung der Guideline-Autoren zum „tie breaker“  bei der Therapieentscheidung werden. Bei einem Score von 0 sehen sie die Möglichkeit, auf eine Therapie mit Statinen zumindest vorerst zu verzichten – außer jedoch bei Patienten, die Raucher oder Diabetiker sind oder ein erhöhtes  familiäres Risiko mit sich bringen. Berufen wird sich dabei vor allem auf Ergebnisse der Studien MESA und Biolmage, in denen Patienten ohne koronare Plaque-Kalzifizierung  ein sehr niedriges kardiovaskuläres Risiko hatten.

Zwei Neuerungen in der Sekundärprävention

Mit Blick auf die Sekundärprävention bei Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung  gibt es zwei Neuerungen. Zum einen werden erstmals Empfehlungen zu zwei inzwischen in randomisierten Studien geprüften neueren Lipidsenkern  gegeben, nämlich Ezetimib und die PCSK9-Hemmer Alirocumab und Evolocumab. Zum anderen wird bezüglich des kardiovaskulären Risikos erstmals die Kategorie „very high risk“ eingeführt.

Beide Neuerungen haben insofern etwas miteinander zu tun, als die intensivste Lipidtherapie den Patienten mit dem höchsten Risiko vorbehalten sein soll. Unter die Kategorie „very high risk“ fallen demnach Patienten, die  bereits mehrere schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, symptomatische PAVK) in ihrer Vorgeschichte aufweisen oder nur ein entsprechendes Ereignis in Kombination mit multiplen Risikofaktoren.

PCSK9-Hemmer bei „very high risk“ 

Bei allen  Patienten mit manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung ist eine intensivierte Statintherapie Indiziert. Zur Sekundärprävention bei Patienten, die nicht unter die Kategorie  „very high risk“ fallen, wird im Fall weiter bestehender LDL-Werte > 70  mg/dl zusätzlich eine Behandlung mit Ezetimib empfohlen (Klasse IIa). 

Bei Patienten der „very high risk“-Gruppe kommt noch eine weitere Option Spiel. Lässt sich bei ihnen das LDL-Cholesterin mit einer intensivierten Statintherapie nicht unter 70 mg/dl senken, sollte auch bei ihnen zunächst eine Therapie mit Ezetimib initiiert werden (Klasse 1). Bleiben die Werte danach weiterhin oberhalb des Schwellenwerts von 70 mg/dl, sollte eine Therapie mit einem PCSK9-Hemmer in Betracht gezogen werden (Klasse IIa). 

Keine „fire and forget“-Praxis 

Auch die neuen Leitlinien erteilen einer „fire and forget“-Praxis eine klare Absage. Empfohlen wird, innerhalb von vier bis 12 Wochen nach Therapiebeginn  die Cholesterinwerte erneut zu messen – was sowohl im nüchternen als auch nicht nüchternen Zustand geschehen kann. Dabei sollte auch der Verträglichkeit Beachtung geschenkt werden. In der Folge sollte je nach Bedarf alle drei bis 12 Monate  eine erneute Kontrolle erfolgen.

 

Literatur

Grundy S.M. et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation 2018.

Llyod-Jones D.M. et al. Use of risk assessment tools to guide decision-making in the primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: a special report from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation 2018.

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Bildnachweise
DGK Herztage 2019 in Berlin/© daskleineatelier/Fotolia
TCT-Kongress 2019 in San Francisco/© Enrique / stock.adobe.com
ESC-Kongress 2019 in Paris/© 604371970 / Getty Images / iStock [M]