Nachrichten 16.11.2018

Wieviel ist genug? Ab wann die Vorhofflimmern-Last zum Risiko wird

Durch die rasante Entwicklung kleiner und auch nicht-invasiver Devices für das Langzeit-Monitoring ist es heute möglich, bei immer mehr Menschen auch asymptomatisches Vorhofflimmern (VHF) zu detektieren. Die Frage ist, ab wann damit entdeckte Arrhythmie-Episoden zum klinischen Problem werden. 

Potentielle Konsequenzen von Vorhofflimmern (VHF)  sind bekanntlich Schlaganfall, systemische Thromboembolie, Herzinsuffizienz und erhöhte Sterblichkeit.  Wir wissen, dass das Risiko, solche thromboembolischen Komplikationen zu erleiden, nicht für alle Patienten mit VHF gleich groß ist. 

Zur Risikoabschätzung wurde deshalb der CHA2DS2-VASc-Score entwickelt, der verschiedene Risikofaktoren für das Auftreten einer Thromboembolie kombiniert. Zugleich muss das Blutungsrisiko im Falle einer oralen Antikoagulation berücksichtigt werden. Hierfür steht der HAS-BLED-Score zur Verfügung. Mit diesen beiden Scores lässt sich individuell für den Patienten ermitteln, wie groß sein statistisches Thromboembolie- und Blutungsrisiko ist und damit eine Empfehlung zur Antikoagulation abgeben. 

Grundlage für diese Scores und Empfehlungen sind überwiegend große Vorhofflimmern-Studien, bei denen die Diagnose mittels 12-Kanal-EKG, Langzeit-EKG oder implantierbarer Devices wie Schrittmacher, ICDs oder Loop-Recorder gestellt wurde. 

Vorhofflimmern-Diagnosen nehmen rasant zu 

Durch neue Devices wie Brustgurte zur Ermittlung der Herzfrequenz oder Smart Watches mit Herzrhythmus-Algorithmen nimmt die Anzahl an Vorhofflimmern-Diagnosen rasant zu. Dementsprechend stellt sich zunehmend die Frage, ab welcher Zeitdauer etwa detektierte asymptomatische VHF-Episoden eigentlich klinisch relevant sind. 

Mit dieser Frage hat sich Dr. Mina K. Chung vom Heart and Vascular Institute der Cleveland Clinic in einem Vortrag beim AHA-Kongress 2018 befasst. Relativ sicher scheint heute zu sein, dass Patienten mit persistierendem VHF ein höheres Schlaganfallrisiko haben als solche mit paroxysmalem VHF. 

Gibt es eine Schwelle bei der Vorhofflimmern-Last? 

Des Weiteren ist bei paroxysmalem Flimmern wohl eine größere Vorhofflimmern-Last als Produkt aus Anzahl und Dauer der Arrhythmie-Ereignisse auch mit einem größeren Risiko verbunden, wobei weiter unklar ist, ob das Risiko kontinuierlich ansteigt oder ob es eine zeitliche Grenze gibt. Als relativ sicherer „cut off point“, der mit einem erhöhten Risiko verbunden zu sein scheint, hat sich die 24-Stunden-Marke herauskristallisiert.   

Bzgl. weiterer Zeitgrenzen besteht weiterhin Unklarheit. Grund dafür ist, dass die Kriterien, um die Mindestdauer von VHF zu definieren, überwiegend arbiträr waren. Darüber hinaus sind die Auswirkungen von sehr kurzen Episoden von ca. 5 Minuten nicht konsequent untersucht worden. 

Erfreulicherweise enden in 2019 gleich vier klinische Studien, die sich mit dieser Fragestellung beschäftigen, so dass wir demnächst hoffentlich etwas mehr Substanz auf diesem wichtigen, aber unklarem Sektor bekommen werden.

Literatur

Chung M.K.: The Burden of AF: How Much is Enough? Vortrag in der Sitzung “Hey Doc, My Wristband Says I Have AF, What Do I Do Now?” beim  Kongress der American Heart Association, 10-13. November 2018, Chicago

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