Nachrichten 17.11.2019

Asymptomatische Aortenstenose: Frühe Klappenersatz-OP besser als konservative Strategie

Bei asymptomatischen Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose scheint ein frühzeitiger chirurgischer Aortenklappenersatz von Vorteil gegenüber einer primär konservativen Behandlungsstrategie zu sein, legen Ergebnisse einer neuen Studie nahe.

Wird bei asymptomatischen Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose die Klappenoperation zugunsten einer konservativen medikamentösen Therapie hinausgeschoben, ist das Sterberisiko im Vergleich zu einer frühzeitigen chirurgischen Intervention deutlich höher. Dafür sprechen Ergebnisse einer randomisierten Studie, die Dr. Duk-Hyun Kang vom Asan Medical Center in Seoul beim AHA-Kongress in Philadelphia präsentiert hat.

Über das Timing der Klappenoperation bei asymptomatischer Aortenstenose ist man sich nach wie vor nicht einig. Das erhöhte Risiko etwa für den plötzlichen Herztod im Fall des Abwartens ist dabei abzuwägen gegen mit der Operation einhergehende perioperative und langfristige Risiken. Meist wird abgewartet und erst bei Auftreten von Symptomen chirurgisch interveniert. Aufgrund von Verbesserungen der chirurgischen Technik und der Klappenprothesen ist möglicherweise auch das Nutzen/Risiko-Profil der Operation besser geworden.

Südkoreanische Kardiologen und Herzchirurgen haben jetzt in der RECOVERY-Studie frühe Operation und konservative Vorgehensweise bezüglich ihrer klinischen Langzeitergebnisse direkt miteinander verglichen. Daran waren 145 asymptomatische Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose (Aortenklappenfläche ≤0,75 cm2 mit Jet-Geschwindigkeit ≥4,5 m/s oder einem Druckgradienten ≥50 mm Hg) beteiligt.

Grund für die Aortenstenose waren bikuspide Aortenklappen (61%) sowie degenerative (33%) und rheumatische Klappenerkrankungen (6%). Primärer Studienendpunkt war die Kombination aus Todesfällen innerhalb der ersten 30 Tage nach Operation (sogenannte operative Mortalität) und kardiovaskulärer Mortalität in der Folgezeit.

Auch in der Vergleichsgruppe wurden am Ende 74% operiert

In der Gruppe mit früher Intervention sind 69 von 73 Patienten innerhalb von zwei Monaten nach Randomisierung (im Median nach 23 Tagen) einem chirurgischen Aortenklappenersatz unterzogen worden. Unter die Kategorie operative Mortalität fallende Todesfälle gab es nicht.

Von den 72 einem konservativen Management zugeteilten Patienten mussten bis zum  Ende der  rund sechsjährigen Nachbeobachtungsphase 74% einem Aortenklappenersatz (Operation oder TAVI) unterzogen werden – in der Regel wegen der Entwicklung von Symptomen. Der chirurgische Eingriff erfolgte in dieser Gruppe im Median 700 Tage nach Randomisierung. Auch hier war die operative Mortalität gleich null.

Mortalität bei konservativem Vorgehen dreimal höher

Das Ergebnis der Intention-to-treat-Analysis: Während unter den 73 der Gruppe mit früher Operation zugeteilten Patienten nur ein kardiovaskulär verursachter Todesfall  (1%) zu verzeichnen war, starben in der Vergleichsgruppe 11 von 72 Patienten (15%) aus kardiovaskulären Gründen  (Hazard Ratio [HR] 0.09; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,01 -0,67, p=0,003). Die Gesamtzahl der Todesfälle jeglicher Ursache betrug 5 versus 15 (7% versus 21%, HR 0,33; 95% CI, 0,12 – 0,90).

Auch bei den Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz sprach die Inzidenz zugunsten der frühen Operation (0 versus 11%). Die kumulative Inzidenz des plötzlichen Herztodes in der konservativ versorgten Gruppe betrug 4% nach vier Jahren und 14% nach acht Jahren.

„Evidenz für präventiven Aortenklappenersatz“

RECOVERY liefere „Evidenz für einen frühen präventiven Aortenklappenersatz“, so Studienleiter Duk-Hyun Kang. Direkt übertragbar auf die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) als interventionelle Behandlungsmethode bei asymptomatischer Aortenstenose seien die Studienergebnisse jedoch nicht. Schließlich habe es sich bei den Studienteilnehmern um relativ junge Patienten (Durchschnittsalter 64 Jahre) mit relativ niedrigem Operationsrisiko und einem hohen Anteil mit bikuspiden Aortenklappen gehandelt.

Literatur

Vorgestellt beim Kongress der American Heart Association (AHA), 16. – 18. November, Philadelphia

Duk-Hyun Kang, M.D et al.: Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2019, online 16. November 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1912846

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