Nachrichten 14.11.2021

Mitralklappen-OP: Gleich auch Trikuspidalinsuffizienz korrigieren?

Derzeit unklar ist, ob Patienten während einer Mitralklappen-OP eine Korrektur einer Trikuspidalinsuffizienz – wenn diese nur geringfügig bis moderat ausgeprägt ist – erhalten sollten. Ein solcher „Paralleleingriff“ hat in einer randomisierten Studie die Progression der Insuffizienz aufhalten können. Doch das hatte einen Preis.

Mit einer gleichzeitigen Reparatur einer milden bis moderaten Trikuspidalklappeninsuffizienz im Zuge einer Mitralklappen-Operation lässt sich offenbar die Progression der Trikuspidalregurgitation (TR) aufhalten. Einen Einfluss auf die Prognose der Patienten hatte die parallel vorgenommene Intervention allerdings nicht. So das Ergebnis der beim AHA-Kongress vorgestellten und gleichzeitig im „New England Journal of Medicine“ publizierten, randomisierte CTCR-MVS-Studie. 

„Eine Trikuspidalklappen-Anuloplastie bei Patienten mit moderater oder geringer ausgeprägter Trikuspidalregurgitation verringerte den Behandlungsmisserfolg“, fasste Studienautor Prof. James Gammie, Johns Hopkins Hospital in Orleans, das Hauptresultat der Studie beim AHA 2021 zusammen. Dieser Nutzen sei, so der Herzchirurg, allerdings überwiegend bei Patienten mit moderater Insuffizienz sichtbar geworden.

Unzureichende Evidenz bei milder bis moderater Insuffizienz

Derzeit ist sich die Fachwelt uneins, wie mit der häufigen Konstellation einer gleichzeitig vorhandenen Mitralklappen- und Trikuspidalklappeninsuffizienz am besten umgegangen werden sollte. Eine breite Zustimmung gebe es, bei schweren Trikuspidalklappeninsuffizienzen zu intervenieren, so Gammie. Weniger eindeutig ist die Situation im Falle einer geringer ausgeprägten Insuffizienz: Bei Vorliegen eines dilatierten Anulus sprechen die aktuellen ESC/EACTS-Leitlinien zwar eine IIa B-Empfehlung aus. Doch diese beruft sich allein auf Beobachtungsstudien, wie Gammie ausführte.

Diese unzureichende Evidenzlage war die Intention für die u.a. vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) geförderten CTCR-MVS-Studie. 

Insgesamt 401 Patienten, die aufgrund einer degenerativen Mitralinsuffizienz operiert werden sollten, sind hierfür randomisiert worden. Alle Patienten wiesen neben der Regurgitation an der Mitralklappe eine milde/geringfügige bis moderate Insuffizienz der Trikuspidalklappe auf. Voraussetzung für die Studienteilnahme bei nur milder TR bzw. geringfügigen Anzeichen einer TR war das Vorhandensein einer Anulusdilatation an der Trikuspidalklappe (≥ 40 mm oder Index: ≥ 20 mm/m²)

Bei der einen Hälfte der Studienpatienten wurde parallel zu der chirurgischen Intervention an der Mitralklappe eine Anuloplastie der Trikuspidalklappe vorgenommen. Die andere Hälfte erhielt allein die geplante Mitralklappen-Operation.

Progression aufgehalten...

Innerhalb der nachfolgenden zwei Jahren kamen Ereignisse des primären Endpunktes – dazu zählten Reoperationen wegen einer TR, Progression der Trikuspidalinsuffizienz (um zwei Schweregrade oder Entwicklung einer schweren TR) sowie Todesfälle – bei den Patienten mit der „Doppelintervention“ deutlich seltener vor als bei denen mit einer alleinigen Mitralklappen-OP: mit entsprechenden Raten von 3,9% vs. 10,2%. Die gleichzeitige Korrektur der Trikuspidalinsuffizienz reduzierte das relative Risiko für diesen primären Endpunkt um 63% (relatives Risiko, RR: 0,37; p=0,02).

Vor allem geholfen hatte die parallel vorgenommene Korrektur dabei, die Progression zu einer schweren Trikuspidalinsuffizienz zu verhindern, wie Gammie beim Kongress ausführte. Das relative Risiko hierfür wurde über 90% reduziert (0,6% vs. 6,1%, RR: 0,09). Zudem zeigt eine Post-hoc-Analyse, dass vor allem jene Patienten, die anfangs bereits eine moderate TR aufwiesen (37%), von dem parallel vorgenommenen Eingriff an der Trikuspidalklappe profitiert hatten (RR: 0,25). Der Nutzen bei jenen mit weniger ausgeprägter TR fiel dagegen deutlich geringer aus (RR: 0,56).

...aber auf Kosten einer erhöhten Schrittmacher-Rate

Doch die Reduktion der TR-Progression habe, so Gammie, auch einen Preis gehabt. Denn in der Gruppe mit „Doppelintervention“ wurden deutlich mehr Patienten schrittmacherpflichtig (14,1% vs. 2,5%, RR: 5,75). Etwa 80% der Geräte seien während des initialen Krankenhausaufenthaltes implantiert worden, berichtete der Herzchirurg.

Auf die Überlebenschancen, Häufigkeit schwerwiegender kardialer sowie kardiovaskulärer Ereignisse (MACCE), dem funktionellen Status und die Lebensqualität der Patienten hatte die parallel vorgenommene Intervention an der Trikuspidalklappe prinzipiell keinen Einfluss.

Konsequenzen für die Praxis?

Was bedeuten diese Ergebnisse nun für den Praxisalltag? Die in Los Angeles tätige Herzchirurgin Dr. Joanna Chikwe erinnerte im Anschluss an die Studienpräsentation daran, dass eine „schwere Trikuspidalinsuffizienz für die Patienten ein Desaster ist“, selbst wenn in dieser Studie noch kein Einfluss auf die Prognose der Patienten offensichtlich wurde. Sie stellte auf Basis der neuesten Daten eine Rechnung auf: Es müssten 20 Patienten mit moderater TR operiert werden, um bei einem eine Progression hin zu einer schweren Regurgitation zu verhindern, mit dem Preis, dass zwei Patienten einen Schrittmacher benötigen.

„Als Chirurgin bekräftigt mich dies in meiner Praxis, eine moderate Trikuspidalregurgitation zum Zeitpunkt einer Mitralklappen-Operation zu reparieren“, schlussfolgerte sie daraus. Auch Gammie sieht sich darin in seinem bisherigen Vorgehen bestärkt. „Die Ergebnisse haben meine Praxis nicht verändert“, machte er deutlich, „weil ich bisher immer eine moderate TR repariert und eine weniger ausgeprägte TR belassen habe, selbst wenn eine Anulusdilatation vorhanden war.“

Trotz allem ist das Problem der hohen Schrittmacher-Rate nicht wegzureden. Wie Gammie erläuterte, ist eine entsprechende Subanalyse geplant, um die Risikofaktoren für eine Schrittmacherpflichtigkeit besser adressieren zu können. Der Chirurg vermutet, dass es in vielen Fällen prozedurale Faktoren waren, weil die Hälfte der Fälle innerhalb von zwei Tagen nach der Prozedur aufgetreten sei. Geplant ist zudem ein Langzeit-Follow-up der Patienten über weitere fünf Jahre, um den Nettobenefit einer begleitenden Trikuspidalklappenreparatur besser erfassen zu können.

Literatur

Gammie J: Evaluating the Benefit of Concomitant Tricuspid Repair During Mitral Valve Surgery, Late Breaking Science Session 1, AHA Congress, 13.-15. November 2021

Gammie J et al. Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2115961

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