Nachrichten 08.11.2022

Pari pari: Hydrochlorothiazid und Chlortalidon geben sich bei hohem Blutdruck nichts

Neue Evidenz zu zwei Diuretika, die doppelt so alt sind wie der Begriff „evidenzbasierte Medizin“: Die DCP-Studie fand für einen kardiovaskulären Komposit-Endpunkt keinen Unterschied zwischen Chlortalidon und Hydrochlorothiazid (HCT) in der Indikation Hypertonie.

Die Ergebnisse der Studie „Diuretic Comparison Project” (DCP) wurden von Prof. Areef Ishani von der Universität Minnesota bei der Jahrestagung der American Heart Association in Chicago vorgestellt. An der Großstudie nahmen 13523 Patienten ab 65 Jahren mit arterieller Hypertonie teil. Zu 97 % waren es Männer, da es sich um eine Studie im Kontext des Veterans‘ Affairs (VA) Versorgungssystems in den USA handelte, das in erster Linie ehemalige Soldaten versichert.

Sämtliche Studienteilnehmer waren antihypertensiv therapiert und nahmen bei Einschluss in die Studie HCT in einer Dosis von 25 mg oder 50 mg pro Tag ein, in der Regel als Teil unterschiedlicher Kombinationstherapieschemata. Für die Studie wurden die Patienten randomisiert, entweder in einen Studienarm, in dem HCT wie gehabt weitergegeben wurde oder in einen Studienarm, in dem auf Chlortalidon umgestellt wurde, und zwar bei Vorbehandlung mit HCT 25 mg auf 12,5 mg Chlortalidon pro Tag und bei Vorbehandlung mit HCT 50 mg auf 25 mg Chlortalidon pro Tag. Danach, das war eine Besonderheit der Studie, gab es keine weiteren persönlichen Kontakte zum Studienteam mehr. Wie die Sache ausging, wurde allein auf Basis der elektronischen Patientenakte ermittelt.

Kein relevanter Unterschied

Primärer Endpunkt der Studie war ein kardiovaskulärer Kompositendpunkt aus Schlaganfall, Myokardinfarkt, Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris mit notfallmäßiger Revaskularisierung oder Tod durch andere Ursachen als Krebs. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2,4 Jahren hatten in der Chlortalidon-Gruppe 10,4 % und in der HCT-Gruppe 10,0 % der Patienten ein Endpunktereignis. Das war weit von jeder Signifikanz entfernt, es gab keinen relevanten Unterschied beiden Therapien (HR 1,04; 95% CI 0,94-1,16).

Auch bei den Subgruppen ließ sich wenig an Unterschieden ableiten, mit einer Ausnahme: Bei Patienten, die schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall gehabt hatten, war die Ereignisrate unter Chlortalidon niedriger, entsprechend dann höher bei den Patienten ohne Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Ishani zeigte sich in Chicago aber skeptisch, ob das mehr ist als eine Zufallsbeobachtung. In Sachen Verträglichkeit schnitt Chlortalidon etwas schlechter ab. Allergien traten bei 1,6 % der Patienten auf (HCT: 0,3 %), Hypokaliämien bei 6,0 % (HCT: 4,4 %). Das war es dann aber auch an Unterschieden.

Solide Evidenz zu HCT

Für praktisch tätigen Ärzte gerade in Deutschland ist die Studie insofern nicht uninteressant, als sie zu dem bei uns weit überwiegend genutzten HCT solide Evidenz liefert. Große Diuretikastudien, allen voran ALLHAT, waren mit dem in den USA üblicheren Chlortalidon durchgeführt worden. Möglich wurde die Studie zu zwei Substanzen, die Ende der 50er Jahre auf den Markt kamen und auf die es seit Jahrzehnten kein Patent mehr gibt, nicht zuletzt durch das pragmatische, damit kostengünstige Studiendesign. Daraus ergeben sich allerdings auch ein paar Limitationen. Die Studie war nicht verblindet. Und da Patienten eingeschlossen wurden, die vor der Studie alle HCT genommen hatten, könnte es einen gewissen Bias gegeben haben. Beispielsweise könnte es sein, dass die Studie Nebenwirkungen von HCT unterschätzte, da nur Patienten teilnahmen, die HCT offensichtlich zuvor vertragen hatten.

Literatur

Ishani A. hlorthalidone compared with hydrochlorothiazide for the prevention of cardiovascular events in patients with hypertension: the Diuretic Comparison Project (DCP). AHA Conference 2022; 5. November 2022, 9.30h-10.30h; Late Breaking Science 1.

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