In der Akutbehandlung des ST-Hebungs-Infarktes ist ein Umdenken erforderlich. Schon die zweite Studie zeigt einen massiven Prognosevorteil bei Infarktpatienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung, wenn sofort alle relevanten Koronarstenosen statt nur die Infarktarterie behandelt werden.

Die aktuellen Leitlinien der international maßgeblichen kardiologischen Fachgesellschaften ESC, ACC und AHA empfehlen, im Rahmen einer Akut-PCI beim ST-Hebungsinfarkt nur die Infarktarterie zu behandeln. Der Vorteil dieses Vorgehens liegt in der kurzen Eingriffszeit und dem klaren Fokus auf die Infarktursache. Weitere relevante Gefäßverengungen, die bei 30–40% aller Infarkt-Patienten vorliegen, können in einem späteren Eingriff behandelt werden.

Immer mehr Studien sehen Mehrgefäßeingriff im Vorteil

Dieses Vorgehen wurde erstmals von den Ergebnissen der im letzten Jahr beim Europäischen Herzkongress in Amsterdam publizierten PRAMI-Studie in Frage gestellt (Wald DS et al. N Engl J Med 2013;369:1115–23). Durch sofortige Mitbehandlung anderer Stenosen konnte in dieser Studie das Risiko für weitere klinische Komplikationen, darunter harte Endpunkte wie nicht-tödliche und tödliche Infarkte, um etwa zwei Drittel reduziert werden.

In die gleiche Richtung weist eine kürzlich publizierte Meta-Analyse (Brainey KR et al. Am Heart J 2014;167:1-14e2): Sie beschreibt ebenfalls einen Überlebensvorteil, wenn bei Infarkt-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung gleich umfassende Koronarreparaturen vorgenommen werden.

Nun wird mit der offenen, aber randomisierten britischen CvLPRIT-Studie eine weitere Studie vorgelegt, welche bei 296 STEMI-Patienten die selektive Behandlung des Infarktgefäßes mit der kompletten Behandlung aller relevanten Stenosen vergleicht, vorzugsweise in der gleichen Sitzung, auf jeden Fall noch während der initialen Krankenhausbehandlung.

Komplikationsrisiko sinkt um 55%

Die umfassendere Behandlung ging mit einer längeren Behandlungszeit (im Schnitt 55 vs. 41 Minuten) und mehr Kontrastmittelgabe (250 vs. 190 ml) einher.

Dies hatte aber keinen Exzess von Schlaganfällen, Blutungskomplikationen oder kontrastmittelbedingten Nierenschäden zur Folge, berichtete Studienautor Prof. Anthony Gershlick, Glenfield Universitätskrankenhaus in Leicester.

Änderung der Leitlinien erforderlich?

Nach einem Jahr hatten die komplett revaskularisierten Patienten signifikant weniger klinische Komplikationen erlitten. Das Risiko für schwere kardiovaskuläre Komplikationen (MACE) sank von 21,2 auf 10% (HR 0,45), wobei die Differenz bereits in den ersten 30 Tagen deutlich zu Tage trat. 2 vs. 6 Patienten verstarben, ein numerischer Vorteil für die umfassenden Eingriff. Das 1-Jahres-Risiko für Tod, Infarkt oder Herzinsuffizienz lag bei 5 vs. 13%.

Angesichts der sich mehreren Belege für den Mehrgefäßeingriff beim akuten ST-Hebungsinfarkt sieht Studienleiter Gershlick die Zeit für gekommen, darüber nachzudenken, ob die Leitlinien entsprechend geändert werden sollten.