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30.05.2018 | Akute Herzinsuffizienz und Lungenödem | Nachrichten

Leitlinien-Empfehlung obsolet?

Akute Herzinsuffizienz: Procalcitonin-Bestimmung verbessert die Prognose nicht

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

In der ESC-Leitlinie wird bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz die Bestimmung von Procalcitonin empfohlen, wenn eine begleitende Pneumonie differentialdiagnostisch diskutiert wird, um dann zielgerecht ein Antibiotikum einzusetzen. Doch in einer aktuellen Studie verbessert dieses Vorgehen nicht die Prognose der Patienten.

Das Leitsymptom der akuten Herzinsuffizienz ist die Atemnot. Aber auch akute bronchopulmonale Infektionen gehen mit Dyspnoe einher. Deshalb ist es nicht immer einfach, im Einzelfall bei Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz eine begleitende Pneumonie zu erkennen.

In der ESC-Leitlinie von 2016 wurde deshalb die Empfehlung ausgesprochen, schon bei geringstem Verdacht auf eine solche Infektion das Procalcitonin zu bestimmen und dann ggf.  eine antibiotische Therapie einzuleiten. Diese Empfehlung stützt sich auf die Ergebnisse von Beobachtungsstudien.

So konnte in der BACH-Studie bereits vor einigen Jahren gezeigt werden, dass bei Patienten mit akuter Atemnot dieser Biomarker mit großer Genauigkeit das Vorliegen einer Pneumonie nachweist oder ausschließt.

Ergebnisse der IMPACT-BIC-18-Studie

In der IMPACT-BIC-18-Studie wurde jetzt der Frage nachgegangen, ob eine Procalcitonin-gesteuerte antibiotische Therapie bei Patienten mit akuter Atemnot, bei denen eine akute Herzinsuffizienz vermutet wird, sinnvoll ist. In der randomisierten Studie wurde bei 792 Patienten in der Notaufnahme nach der Diagnosesicherung der akuten Herzinsuffizienz mittels BNP entweder nur das Symptom Fieber und die Leukozytenzahl bewertet oder zusätzlich das Procalcitonin bestimmt. Die Studie wurde vorzeitig beendet, nachdem die Daten von 75% der rekrutierten Patienten vorlagen.

Warum kein prognostischer Benefit?

„Es ergab sich kein signifikanter Unterschied weder bei der 30-Tage- noch der 90-Tage-Mortalität, weder bei der intention-to-treat- noch der Adhärenz-basierten per-protocol-Analyse“, resümierte der Studienleiter Prof. Martin Möckel von Universitätsklinik der Charité in Berlin. Die unterschiedlichen Ergebnisse in den Beobachtungsstudien und randomisierten Studien könnten dadurch erklärt werden, dass die Gesamtmortalität in der IMPACT-BIC-18-Studie mit 9,2% fast nur halb so hoch lag wie in früheren Beobachtungsstudien, bei denen das Krankheitsbild mit einer Mortalität von 18% assoziiert war.

Das Versagen der Procalcitonin-Bestimmung sei deshalb der Tatsache geschuldet, dass in dem Studienkollektiv die Pneumonie ein sehr seltenes Ereignis war und es sich insgesamt um eine Niedrigrisiko-Gruppe gehandelt hat.

„Hochrisiko-Patienten waren in der Studie ausgeschlossen“, berichtete Möckel. Auch seien in dieser Studie insgesamt sehr niedrige Procalcitonin-Spiegel gemessen worden, nämlich 0,007 ng/ml im Durchschnitt. Bei nur 16,4% der Patienten lag der Wert über 0,2 ng/ml, dem Grenzwert für die Diagnosestellung „Pneumonie“.

Aber ein Risikomarker

Auch wen das Procalcitonin-basierte Vorgehen keinen prognostischen Benefit ergab, so erwies sich das Procalcitonin doch als ein zuverlässiger Risikoindikator. „Die Mortalität bei Patienten mit einem erhöhten Wert war signifikant höher als bei solchen mit einem normalen Procalcitonin-Wert“, so Möckel.

Die Leitlinienempfehlung für die Procalcitonin-basierte Vorgehensweise werde deshalb bestehen bleiben, da die Studie im Hinblick auf die Patientenselektion nur eine begrenzte Aussagekraft habe. Die niedrige Infektionsrate in dieser Studie spiegele sicherlich nicht den Alltag wieder.

Literatur

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