Nachrichten 23.09.2020

Herzinfarkt mit über 80: Ist invasives Management da von Vorteil?

Auch bei über 80-jährigen Patienten mit Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) scheint eine invasive Behandlungsstrategie das Sterberisiko verringern zu können. Das legen zumindest Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von Praxisdaten aus Großbritannien nahe.

Alte Patienten sind in kardiovaskulären Studien notorisch unterrepräsentiert. Dies gilt auch für randomisierte Studien zum Vergleich von invasiver und konservativer Therapie bei NSTEMI.

Zwar geht aus diesen Studien hervor, dass ein invasives Management mit routinemäßiger Koronarangiografie plus gegebenenfalls Revaskularisation (PCI oder Bypass-OP) auch bei NSTEMI mit einem Überlebensvorteil einhergeht.  Allerdings lag das Alter der Studienteilnehmer im Schnitt bei rund 65 Jahren. Nur sehr wenige Teilnehmer waren 80 Jahre oder älter. Zwei kleine randomisierte Studien bei NSTEMI-Patienten diese Altersgruppe konnten keine klare Evidenz für eine Mortalitätssenkung durch einen invasiven Therapieansatz erbringen.

Unsicherheit über die beste Strategie

Somit ist derzeit unsicher, ob die ein invasives Management bei NSTEMI stützenden Ergebnisse randomisierter Studien auch auf Patienten im höheren Alter übertragbar sind. Das hat eine Gruppe britischer Forscher um Prof. Jamil Mayet vom Imperial College Healthcare NHS Trust, Hammersmith Hospital, London, dazu veranlasst, der Sache weiter auf den Grund zu gehen. Für ihre SENIOR-NSTEMI benannte Studie nutzten sie Praxisdaten aus fünf Kliniken in London und Oxford, die alle Teil der National Institute for Health Research (NIHR) Health Informatics Collaborative in Großbritannien sind.

In die retrospektive Analyse gingen Daten von 1500 Patienten im Alter von mindestens 80 Jahren (im Median 86 Jahre) ein, die zwischen 2010 und 2017 an den beteiligten Kliniken wegen NSTEMI behandelt worden waren. Bei 655 Patienten (44%) hatte man sich für ein invasives und bei 845 (56%) für ein nicht-invasives Management entschieden. Mithilfe statistischer Verfahren (Propensity Scores) sollten mögliche „Verzerrungen“ beim Vergleich beider Gruppen so weit wie möglich minimiert werden.

Niedrigere Mortalität, weniger Klinikaufenthalte wegen Herzinsuffizienz

Im medianen Follow-up-Zeitraum von drei Jahren starben 613 Patienten (41%). Die Rate für die kumulative 5-Jahres-Mortalität betrug 36% in der Gruppe mit invasivem Management und 55% in der Gruppe mit nicht-invasiver Behandlungsstrategie. Demnach war die invasive Vorgehensweise bei den älteren NSTEMI-Patienten mit einem um 32% niedrigeren Sterberisiko assoziiert (adjustierte Hazard Ratio [aHR]: 0,68; 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,55-0,84).

Ein invasives Management ging zudem mit einer niedrigeren Inzidenz von Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz einher. Hier ergab sich ein um 33% niedrigeres Risiko im Vergleich zur nicht-invasiven Behandlung  (aHR: 0,67; 95% KI: 0,48-0,93).

„Evidenz für ein invasives Vorgehen verstärkt“

„Unsere Studie verstärkt die Evidenz für ein invasives Vorgehen beim Management von älteren Patienten mit NSTEMI“, schlussfolgern die Autoren um Mayet aus ihren Ergebnissen. Idealerweise sollte die klinische Entscheidung über das Management bei NSTEMI von randomisierten Studien geleitet sein. Auf Ergebnisse der einzigen derzeit laufenden Studie dieser Art (SENIOR-RITA) werden man allerdings noch eine Weile warten müssen.

In der Zwischenzeit seien die klinischen Entscheidungen auf Basis der „besten verfügbaren Evidenz“ zu treffen. Und die spreche dafür, dass die invasive Vorgehensweise die bessere Wahl für ältere NSTEMI-Patienten sein könnte, bei denen sowohl eine invasive als auch nicht-invasive Behandlung möglich sei, so die Autoren der SENIOR-NSTEMI-Studie.

In der laufenden SENIOR-RITA-Studie sollen in einem randomisierten Design ein invasives und nicht-invasives Management bei Patienten mit NSTEMI, die 75 Jahre oder älter sind, verglichen werden. Geplant ist eine Aufnahme von rund 2300 Teilnehmern. Primärer Endpunkt ist eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod und Myokardinfarkt. Mit Ergebnissen werde aber wohl nicht vor 2029 zu rechnen sein, schätzen Mayet und seine Kollegen.

Literatur

Kaura A. et al.: Invasive versus non-invasive management of older patients with non-ST elevation myocardial infarction (SENIOR-NSTEMI): a cohort study based on routine clinical data. Lancet 2020; 396: 623 - 34


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