Nachrichten 19.05.2020

Können Herzinfarkt-Patienten sich bald selbst behandeln?

Ein neuer, subkutan injizierbarer Plättchenhemmer zeichnet sich in einer Phase-II-Studie durch einen sehr schnellen Wirkeintritt aus. Das weckt Hoffnung, dass Patienten mit diesem Medikament einen Herzinfarkt in der Frühphase quasi selbst behandeln können.

Vielleicht gibt es bald einen weiteren Plättchenhemmer für die Akutbehandlung eines Herzinfarktes. Der reversible P2Y12-Rezeptorantagonist Selatogrel hat in einer Phase II-Studie zumindest schon mal seine pharmakologische Wirksamkeit unter Beweis gestellt.

Neuer, schnellwirksamer Plättchenhemmer…

Das Besondere an Selatogrel ist, dass die Wirkung der Substanz sehr rasch eintritt und das nach nur einer Injektion. Die bisher verfügbaren P2Y12-Inhibitoren Ticagrelor und Prasugrel gelten zwar als sehr potent. Ihr Effekt auf die Thrombozytenaggregation setzt jedoch erst mit einer gewissen Verzögerung ein, u.a. weil die Substanzen oral zugeführt und deshalb zunächst absorbiert werden müssen. Vor allem bei einer gleichzeitigen Schmerzbehandlung mit Opioiden ist ein verzögerter Wirkeintritt dieser Substanzen zu befürchten (mehr dazu lesen Sie hier).

…zur Behandlung des akuten Herzinfarktes

Selatogrel ist mit dem Ziel entwickelt worden, die Behandlung in der Frühphase eines Herzinfarktes weiter zu optimieren. Potenzielle Einsatzgebiete sind z.B. Notfallambulanzen. Denkbar wäre aber auch, dass die Patienten sich die Substanz selbst applizieren, wenn sie einen Herzinfarkt vermuten.

Die theoretischen Voraussetzungen dafür scheint Selatogrel zu erfüllen: Die einmalige Applikation des P2Y12-Inhibitors habe bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom eine schnelle, tiefgreifende, dosisabhängige und sichere Plättchenhemmung bewirkt, fassen die Studienautoren um Prof. Peter Sinnaeve, Universitätsklinik Leuven, die Ergebnisse der Phase-II-Studie im „Journal of the American College of Cardiology“ (JACC) zusammen.

Die Wirkung des neuen Plättchenhemmers setzte bereits 15 Minuten nach der Injektion ein und hielt über 60 Minuten lang an.

Zwei Dosierungen im Vergleich

Getestet wurden zwei Dosierungen von Selatogrel (8 mg und 16 mg) an insgesamt 47 Patienten. Die Studienteilnehmer wiesen Symptome eines Typ-1-Myokardininfarktes (STEMI und NSTEMI) auf, die seit mind. 30 Minuten und höchstens 6 Stunden andauernden. Die Plättchenaktivität und die Plasmakonzentration wurden vor Applikation des Wirkstoffes sowie 15, 30 und 60 Minuten danach gemessen.  

Die Ergebnisse im Überblick:

  • Nach 30 Minuten ließ sich bei 91% der Patienten mit der 8 mg-Dosis und 96% der Patienten mit der 16 mg-Dosis eine mind. 80%ige Hemmung der ADP-induzierten Plättchenaggregation nachweisen (definiert als  P2Y12-Reaktions-Units [PRU] ˂ 100); mit der 16-mg-Dosis war die Ansprechrate damit signifikant höher als das vordefinierte Zielwert von 85% (p= 0,009). 
  • Die maximale Plättchenhemmung wurde mit der 16-mg-Dosis bereits nach 30 Minuten erreicht, mit der 8-mg-Dosis nach 60 Minuten. 
  • Nach etwa einer Stunde haben die Plasmakonzentrationen bei beiden Dosierungen ihren Höchstwert erreicht, nach acht Stunden war der Wirkstoff nahezu vollständig eliminiert. 
  • Schwere dosisabhängige Nebenwirkungen gab es keine, nur bei einem Patienten traten im Kontext einer Koronarangiografie leichte Blutungen am radialen Zugangsweg auf.

Selbstmedikation in der Realität umsetzbar?

Nach Ansicht der Studienautoren sprechen diese Ergebnisse dafür, die 16-mg Dosis in künftigen Studien weiter zu untersuchen: Da mit der höheren Dosis die Maximalwirkung schneller erreicht worden sei. Eine entsprechende Phase III-Studie ist bereits geplant. Sie muss nun zeigen, ob der Plättchenhemmer auch klinisch effektiv und sicher ist.

Doch selbst wenn das der Fall sein sollte, stellt sich die Frage, ob eine Selbstmedikation im Falle eines Herzinfarktes überhaupt realisierbar ist?

Französische Kardiologen um Prof. Johanne Silvain äußern sich in einem Editorial skeptisch: Welche Patienten sind die richtigen für eine solche Selbsttherapie und wie soll man ihnen beibringen, dass sie sich das Medikament zur richtigen Zeit applizieren? Zu klären gilt es auch, wie hoch das Blutungsrisiko im Falle eine Fehlmedikation wäre, also wenn sich Patienten die Substanz unter falscher Annahme eines Herzinfarktes injiziieren.

Und welche Patienten wären für die Therapie geeignet?

Eine solche Selbstmedikation wird somit wahrscheinlich nur für einen ausgewählten Patientenkreis infrage kommen, was bereits die Ausschlusskriterien dieser Studie erahnen lassen: Hämodynamisch instabile Patienten und solche im kardiogenen Schock waren beispielsweise ausgeschlossen, ebenso jene mit hohem Blutungsrisiko, Anämien und Begleiterkrankungen.

Kritisch beleuchten die Kommentatoren auch das Design der aktuellen Studie. Da eine zusätzliche Ticagrelor-Loading-Dose nach der Selatogrel-Applikation erlaubt gewesen sei – die fast immer zum Einsatz kam (94%) – sei die tatsächliche Wirkung des neuen Plättchenhemmers schwer fassbar. Die Studienautoren dagegen sind überzeugt, dass die messbare Thrombozytenaggregationshemmung  größtenteils der Wirkung von Selatogrel zuzuschreiben ist. Ticagrelor sei im Durchschnitt über 30 Minuten später gegeben worden, und die weiterhin bestehende Plättchenaktivität eine Stunde nach der Selatogrel-Applikation schließe eine Interaktion beider Substanzen praktisch aus, argumentieren sie.

Literatur

Sinnaeve P et al. Subcutaneous Selatogrel Inhibits Platelet Aggregation in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020,75(20):2588-97.

Silvain J et al. Selatogrel for Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020,75(20):2598-601.

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