Nachrichten 05.10.2017

Komplette Revaskularisation schneidet im Alltag besser ab

Auch im Praxisalltag profitieren Patienten mit akutem Myokardinfarkt offenbar von einer kompletten Revaskularisation aller auffindbaren relevanten Koronarstenosen. Die TRANSLATE-ACS-Studie bestätigt damit die erst kürzlich in den Leitlinien vorgenommene Aufwertung der präventiven Mehrgefäß-Intervention.

Beim akuten Herzinfarkt gewinnt die präventive Revaskularisation von weiteren in den Koronarien vorkommender Stenosen als Therapiestrategie immer mehr an Bedeutung. In einer Auswertung der TRANSLATE-ACS-Studie mit mehr als 6.061 Patienten ging eine solche Mehrgefäß-Intervention sowohl kurz-  als auch langfristig mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen einher als die alleinige Revaskularisation der für den Myokardinfarkt verantwortlich gemachten Arterie („culprit lesion“).

Aktuelle ESC-Leitlinien werten Mehrgefäß-PCI auf

Die aktuellen Real-World-Daten bestätigen damit die Tendenzen, die sich bereits in den drei randomisierten Studien PRAMI, CvLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI gezeigt haben. Hier hatte sich die komplette Revaskularisation ebenfalls als die günstigere Therapiestrategie hervorgetan.

Diese Ergebnisse haben sich auch in den erst kürzlich aktualisierten ESC-Empfehlungen zum Management von STEMI-Patienten niedergeschlagen. Bisher wurde von einer präventiven Mehrgefäß-Intervention wegen möglicher Risiken dringend abgeraten. Von dieser Klasse III-Empfehlung sind die Leitlinien-Verfasser nun abgerückt und haben sich für eine Klasse IIb-Empfehlung entschieden, sprich die komplette Revaskularisation kann bei STEMI-Patienten ab sofort erwogen werden.

In die aktuelle Analyse flossen Daten von Infarktpatienten ein, die aufgrund einer koronaren Mehrgefäßerkrankung  zwischen 2010 und 2012 behandelt worden waren, also zu einer Zeit, in der die komplette Revaskularisation beim STEMI noch eine Klasse-III-Empfehlung war.

Geringere MACE-Rate

Dementsprechend entschieden sich die Interventionalisten bei nur 13% von insgesamt 2.920 STEMI-Patienten dazu, während der Index-PCI neben der „schuldigen“ Stenose weitere nicht-infarktbezogene Stenosen mit zu behandeln. Im Falle eines NSTEMI entschloss man sich bei 26% der Patienten (n=3.110) dafür.  

Das präventive Vorgehen hat sich offenbar gelohnt. Nach sechs Wochen war das Risiko für schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (MACE) damit signifikant um 33% reduziert im Vergleich zu einer auf die Infarktarterie beschränkten Revaskularisation. Ausschlaggebend für diesen Unterschied waren die mit der initialen Mehrgefäß-Strategie seltener notwendigen ungeplante Revaskularisationen aufgrund von Beschwerden (adjustierte Hazard Ratio: 0,48).  Ebenfalls deutlich seltener von Nöten waren erneute Klinikeinweisungen, wenn eine präventive Mehrgefäß-PCI statt einer alleinigen Infarktarterien-Revaskularisation angewandt wurde (HR: 0,81).

Auch ein Jahr nach dem Eingriff fiel die MACE-Rate zugunsten der kompletten Revaskularisation aus (HR: 0,84). Dagegen haben sich die Raten an erneuten Klinikeinweisungen zu diesem Zeitpunkt  bereits angeglichen (HR: 0,94)

Lebensqualität und Angina-Beschwerden unverändert

Seltsamerweise wirkte sich das mit der Mehrgefäß-PCI einhergehende geringere MACE-Risiko aber nicht auf die Lebensqualität der Patienten aus; diese war mit beiden Strategien sowohl nach sechs Wochen als auch nach einem Jahr vergleichbar. Auch die  Häufigkeit von Angina-Beschwerden unterschied sich nicht zwischen beiden Strategien.

Die Interpretation dieser Ergebnisse ist aufgrund des beobachtenden Designs natürlich stark limitiert.

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