Nachrichten 17.01.2018

P2Y12-Hemmstoffe: Laden oder nicht laden, das ist hier die Frage?

Bei mit Clopidogrel vortherapierten Patienten, die einen akuten Myokardinfarkt erleiden, ist eine zusätzliche Loading Dose Clopidogrel sicher und möglicherweise nutzenstiftend. Darauf deuten zumindest US-amerikanische Registerdaten hin.

P2Y12-Hemmstoffe wie Clopidogrel werden beim akuten Myokardinfarkt in der Regel in hoher Dosis als Loading Dose vor der Intervention appliziert, bevor dann die Dauertherapie eingeleitet wird. Weniger klar ist, was mit Patienten geschehen sollte, die aus welchen Gründen auch immer bereits mit einem P2Y12-Hemmer vortherapiert sind.

Daten dazu gibt es nur wenige. Kardiologen aus den USA haben jetzt das nationale kardiovaskuläre Qualitätsregister ACTION GWTG ausgewertet und zwar im Hinblick darauf, wie häufig zusätzliche Loading Doses verabreicht werden und was mit Patienten passiert, die trotz P2Y12-Hemmer-Vortherapie bei einem STEMI bzw. NSTEMI eine Loading Dose von mindestens 300 mg Clopidogrel erhalten.

Für den Zeitraum 2009 bis 2014 enthielt das Register Einträge zu immerhin knapp 600.000 Infarktpatienten. 9,3% aller Patienten mit STEMI und 18,9% aller NSTEMI-Patienten waren bereits mit P2Y12-Hemmern vortherapiert. Bei über 90% der Patienten war das – angesichts des gewählten Zeitraums erwartungsgemäß – Clopidogrel, weswegen sich die Auswertung in erster Linie auf diesen P2Y12-Hemmer bezieht.

Zusätzliche Loading Dosis eher die Ausnahme

Die Daten zeigen, dass zumindest beim STEMI die zusätzliche Loading Dose eher die Regel als die Ausnahme ist: 75,8% der vortherapierten STEMI-Patienten wurden „beladen“, beim NSTEMI waren es 25,9%. Eine Loading Dose war beim STEMI nicht mit einem erhöhten Risiko schwerer Blutungen assoziiert. Der Anteil der Patienten, die im Krankenhaus verstarben, war auch nach Adjustierung für diverse Störgrößen um etwa ein Fünftel und damit statistisch signifikant geringer (OR 0,80; 95%-KI 0,66-0,96). Beim NSTEMI konnten die Wissenschaftler ebenfalls kein erhöhtes Blutungsrisiko finden, allerdings gab es hier auch keinen statistisch signifikanten Nutzen bei der Mortalität.

Die Autoren weisen darauf hin, dass vortherapierte Patienten, die statt mit Clopidogrel mit anderen P2Y12-Hemmer „beladen“ wurden, von der Analyse ausgeschlossen waren. Über diese Patienten bzw. allgemein über Patienten, die mit neueren P2Y12-Hemmern (vor)behandelt werden, sind demnach keine Rückschlüsse möglich. Die Daten seien aber dennoch wichtig, weil sich zumindest kein erhöhtes Risiko einer Loading Dose bei vortherapierten Patienten erkennen lasse.

Literatur

Doll JA et al. Clopidogrel reloading for patients with acute myocardial infarction already on clopidogrel therapy. Eur Heart J 2018; 39:193-200

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