Nachrichten 21.09.2021

Spät eintreffende Herzinfarktpatienten: Lohnt sich noch eine PCI?

Noch immer ist nicht ganz klar, ob STEMI-Patienten, die erst Stunden später nach Beginn ihrer Beschwerden ein Krankenhaus aufsuchen, von einer koronaren Revaskularisation profitieren. Eine Registerstudie schafft nun mehr Evidenz, und stärkt damit die Leitlinienempfehlungen.

Selbst wenn Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) über zwölf Stunden später nach Symptombeginn in einem Krankenhaus eintreffen, lohnt sich offenbar eine perkutane Koronarintervention (PCI). Laut einer französischen Registeranalyse kann ein solcher Eingriff die Überlebenschancen für die „Nachzügler“ nämlich deutlich verbessern.

„Ergebnisse stärken aktuelle Leitlinien“

„Unsere Ergebnisse stärken die aktuellen europäischen Leitlinien, die bei STEMI-Patienten bis zu 48 Stunden nach Symptombeginn empfehlen, eine PCI vorzunehmen“, schlussfolgern die Autoren der aktuellen Analyse um Dr. Frédéric Bouisset von der Universitätsklinik in Toulouse.

Trotz dieser klaren Empfehlung (Klasse IIa B) besteht weiterhin Unsicherheit über das optimale Management von spät ins Krankenhaus eintreffenden STEMI-Patienten. Daten für diese spezielle Patientengruppe gibt es bisher nur wenige, und das obwohl es noch immer recht häufig vorkommt, dass Herzinfarktpatienten erst Stunden nach Beschwerdebeginn medizinische Hilfe beanspruchen – gerade in Corona-Zeiten kam dies wieder gehäuft vor.

Jeder 5. bis 6. Patient kam erst nach 12 Stunden

In der Analyse von Bouisset und Kollegen suchte selbst in der neuesten Kohorte aus dem Jahr 2015 noch fast jeder sechste STEMI-Patient erst über zwölf Stunden später ein Krankenhaus auf – auch wenn der Anteil von „Nachzüglern“ über die Zeit immer weiter abgenommen hat.

Insgesamt umfasste die Analyse drei Kohorten aus dem französischen FAST-MI-Programm (2005, 2010 und 2015) mit 6.273 STEMI-Patienten. Über alle drei Zeitperioden hinweg waren 1.169 Patienten – also 18,6% – erst innerhalb von 12 bis 48 Stunden nach Beschwerdebeginn in einer Klinik vorstellig geworden. Nach Ausschluss von Patienten, die mittels Fibrinolyse behandelt worden und solchen, die binnen zwei Tage nach Klinikaufnahme verstorben sind, blieben 1.077 Patienten für die Auswertung übrig; 729 (67,7%) von ihnen hatten innerhalb von 48 Stunden nach Klinikaufnahme eine PCI erhalten.

Deutlich bessere Prognose mit der PCI

Deren 30-Tage-Sterblichkeit war deutlich geringer als bei den „Nachzüglern“, die ohne Revaskularisation geblieben sind (2,1% vs. 7,2%; p ˂ 0,001). Die Gesamtsterblichkeit während des 58-monatigen Follow-up war ebenfalls deutlich geringer, wenn eine PCI vorgenommen worden ist (30,4 vs. 78,7 Todesfälle pro 1.000 Patientenjahre; p ˂ 0,001).

Selbst nach Adjustierung auf potenzielle Störfaktoren ging der Einsatz einer PCI mit einem um 35% signifikant geringeren Sterberisiko einher (Hazard Ratio, HR: 0,65; p =0,001). Nochmals unterstützt wird dieses Ergebnis durch ein Propensity-Score-Matching, im Rahmen derer 267 Patientenpaare (mit vs. ohne PCI) unter denselben Voraussetzungen verglichen worden sind (HR: 0,67; p=0,006).   

Empfehlung Pro PCI, aber was ist nach 48 Stunden?

Die aktuellen Ergebnisse bestätigen laut Prof. Adnan Kastrati, Dr. J.J. Coughlan und Dr. Gjin Ndrepepa die bisherigen Erkenntnisse und das bisherige Vorgehen. „Existierende Evidenz und große Beobachtungsstudien wie die Studie von Bouisset et al. stärken die Überzeugung, dass allen Patienten mit einem STEMI, die innerhalb von 12 bis 48 Stunden nach Symptombeginn vorstellig werden, eine primäre PCI angeboten werden sollte“, schreiben die Kardiologen vom Deutschen Herzzentrum in München in einem zur Studie begleitenden Editorial.

Doch was ist, wenn die Patienten noch später, also nach 48 Stunden, eintreffen? In den beiden zurückliegenden Studien DECOPI und OAT ließ sich für STEMI-Patienten, die mit einer Verzögerung von durchschnittlich fünf bis acht Tagen nach Symptombeginn randomisiert worden sind, kein prognostischer Vorteil für die PCI nachweisen. Die französischen Kardiologen um Bouisset vermuten deshalb, dass eine koronare Revaskularisation nur in einem gewissen Zeitfenster einen Nutzen bringt. Das sehen die Leitlinien ähnlich und raten bei asymptomatischen STEMI-Patienten, die > 48 Stunden nach Symptombeginn eintreffen, von einer routinemäßigen PCI ab (Klasse III A). Doch auszuschließen ist ein Nutzen der PCI auch in dieser Situation nicht. Künftige Studien sollten deshalb klären, welchen Subgruppen, die mit einer Verzögerung von über 48 Stunden vorstellig werden, eine PCI zugute kommt, geben die französischen Kardiologen deshalb als Ausblick an.

Literatur

Bouisset F et al. Percutaneous Myocardial Revascularization in Late-Presenting Patients With STEMI. J Am Coll Cardiol. 2021, 78,(13):1291–305

Kastrati A. Coughlan JJ. Ndrepepa G. Primary PCI, Late Presenting STEMI, and the Limits of Time. J Am Coll Cardiol. 2021, 78,(13):1306–8

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