Nachrichten 04.06.2018

Spironolacton für alle Herzinfarkt-Patienten?

Sollten auch STEMI-Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von über 40% und ohne Herzinsuffizienz einen Mineralokortikoid-Antagonisten erhalten? Eine neue Metaanalyse versucht sich an einer Antwort.

Mineralokortikoid-Antagonisten (MRA) haben nicht nur bei der Herzinsuffizienz, sondern auch beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ihren Stellenwert. Die STEMI-Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2017empfiehlt ihren Einsatz in der Langzeittherapie nach STEMI mit Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion (EF) ≤ 40% und klinischer Herzinsuffizienz oder Diabetes, sofern diese bereits einen ACE-Hemmer und einen Betablocker erhalten.

Muss diese relativ enge Indikation erweitert werden? Kardiologen und Internisten um Khagendra Dahal von der Louisiana State University in den USA haben sich das in einem systematischen Review mit Metaanalyse etwas genauer angesehen. Sie haben zehn randomisierte Studien mit insgesamt 4.147 Patienten berücksichtigt und dabei Hinweise auf einen breiteren Nutzen bei STEMI-Patienten gefunden, der unabhängig von der EF und davon ist, ob eine klinische Herzinsuffizienz vorliegt.

Niedrigeres Sterberisiko

Konkret war bei STEMI-Patienten mit einer LVEF von mehr als 40% und ohne klinische Herzinsuffizienz die MRA-Therapie mit einer rund ein Drittel niedrigeren Sterblichkeit assoziiert: 2,4% der MRA-therapierten Patienten, aber 3,9% der nicht mit MRA therapierten Patienten waren innerhalb eines Jahrs verstorben (p=0,01). Dies erklärte sich nicht durch die Re-Infarkt-Rate, die in beiden Gruppen gleich war.

MRA-behandelte Patienten hatten aber im Trend seltener ventrikuläre Arrhythmien, und es wurde seltener einer Herzinsuffizienz neu diagnostiziert. Passend dazu kam es in der MRA-Gruppe zu einem geringen, aber statistisch signifikant stärkeren Anstieg der EF im Verlauf, zusätzlich und erwartungsgemäß zu einem geringen Anstieg der Kaliumkonzentration.

Noch keine Therapieempfehlung

Als einen möglichen Mechanismus für einen EF-unabhängigen MRA-Effekt beim STEMI diskutieren die Autoren eine Prävention von Remodelling. In einem begleitenden Editorial halten Bertram Pitt von der Universität Michigan und Zannad Faiez von der Universität in Nancy diese Interpretation für im Prinzip plausibel. Sie würden aus der Metaanalyse aber noch keine unmittelbaren Therapieempfehlungen ableiten.

Unter anderem weisen sie darauf hin, dass die Sterblichkeit in sechs der zehn Studien außerordentlich gering gewesen sei, und dass keine der zehn Studien für sich genommen eine statistisch signifikante Verringerung der Sterblichkeit gezeigt habe. Dies in Verbindung mit dem Hyperkaliämierisiko mache größere Studien erforderlich, die den Mortalitätseffekt und Strategien zum Elektrolytmanagement gezielt evaluieren.

Literatur

Dahal K et a. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart Failure. JAMA Intern Med 2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0850

Pitt B et al. Mineralocorticoid Receptor Antagonists in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA Intern Med 2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.1940

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