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27.05.2017 | Angiologie | Nachrichten

Auch in der Angiologie

„Klug entscheiden“

Autor:
Peter Stiefelhagen

Inspiriert vom US-amerikanischen Choosing-Wisely-Programm hat die DGIM die Initiative „Klug entscheiden“ auf den Weg gebracht, um auf die Relevanz der Indikationsqualität hinzuweisen.

Die Empfehlungen der Initiative sollen Aspekte der Unter- und Überversorgung umfassen. Im Bereich der Angiologie wird die Bestimmung des Stenosegrads der Arteria carotis mit farbkodierter Duplex-Sonografie positiv empfohlen. „Die MR- und CT-Angiografie bleiben in der Exaktheit der Stenosegradbestimmung hinter der farbkodierten Duplex-Sonografie zurück und kommen deshalb nur dann ergänzend zum Einsatz, wenn eine Intervention geplant ist“, so Prof. Oliver Müller, Heidelberg, im Rahmen des diesjährigen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim. Eine diagnostisch selektive Angiografie sei heute nur noch ausnahmsweise indiziert. Gefordert wird auch ein Screening auf ein Bauchaortenaneurysma mittels Ultraschall bei Männern über 65 Jahre; denn die elektive Ausschaltung eines Aneurysmas ab einer Größe von 5,5 cm reduziert das Rupturrisiko und damit das Sterberisiko erheblich.

Gehtraining für PAVK-Patienten

Die Behandlung der PAVK im klinischen Stadium II erfordert ein multimodales Therapiekonzept. Dabei kommt dem Gehtraining eine besondere Bedeutung zu, sodass alle PAVK-Patienten einem strukturierten Gehtraining zugeführt werden sollten. Bei Patienten mit einer venösen Thromboembolie wird heute bei erhöhtem Rezidivrisiko eine verlängerte medikamentöse Sekundärprävention mit oraler Antikoagulation (OAK) empfohlen. Doch die Dauer der OAK sollte jährlich bei entsprechender Nutzen-Risiko-Abwägung neu überprüft werden. Unverzichtbar ist auch eine umfassende vaskuläre Diagnostik sowohl auf der arteriellen als auch auf der venösen Seite bei chronischen Beinulcera, bevor eine komplexe Wundtherapie durchgeführt wird.

Bei Patienten mit Verdacht auf PAVK wird nicht selten primär eine Diagnostik mittels CT oder MRT durchgeführt. „Das ist nicht sinnvoll, die farbkodierte Duplex-Sonografie ist und bleibt die diagnostische Methode der ersten Wahl“, so Müller. Doch die Aussagekraft bei diesem Verfahren hängt von der Expertise des Untersuchers, der Qualität des Ultraschallgeräts und den individuellen Gegebenheiten des Patienten ab. Auch bei der Varikosis wird häufig zu viel gemacht. Eine Solche müsse nicht grundsätzlich invasiv behandelt werden, so Müller. Sinnvoll sind auch Kompressionstherapie mit medizinischen Strümpfen bzw. Verbänden, physikalische Entstauungsmaßnahmen, Balneotherapie und Gefäßsport. Und bei einer asymptomatischen PAVK ist eine prophylaktische Gefäßrekonstruktion nicht indiziert.

Wird bei einem Patienten nach einer spontanen Thrombose im Rahmen eines Thrombophilie-Screenings nur ein Faktor-V-Leiden oder ein Prothrombin-Polymorphismus nachgewiesen, so ergibt sich daraus nach der ersten Thrombose keinesfalls die Indikation für eine dauerhafte OAK; denn eine solche Störung geht nur mit einer sehr gering erhöhten Rezidivrate einher. Und wenn ein Patient wegen Vorhofflimmerns, einer künstlichen Herzklappe oder einer venösen Thromboembolie OAK braucht, sollte bei gleichzeitigem Vorliegen einer PAVK keine zusätzliche Thrombozytenfunktionshemmung erfolgen, und zwar wegen des deutlich erhöhten Blutungsrisikos. „Diese Empfehlungen sind keine Richtlinien, sondern Indikationshilfen, die den Arzt nicht von Individualentscheidungen entbinden sollen“, so Müller.

Literatur

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