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23.06.2015 | Nachrichten

Ergebnisse der BRIDGE-Studie

Antikoagulation und Operation: Mit „Bridging“ auf dem Holzweg?

Autor:
Peter Overbeck

Benötigen Patienten, bei denen eine Antikoagulation wegen eines chirurgischen Eingriffs unterbrochen werden muss, unbedingt eine überbrückende Heparin-Therapie („Bridging“)? Nach neuen Daten der placebokontrollierten BRIDGE-Studie kann darauf gut verzichtet werden. Ob dies für alle Patienten gelten kann, ist allerdings fraglich.

Mit dem zunehmenden Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung steigt auch die Zahl der Patienten, die vor allem wegen Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation zur Thromboembolie-Prophylaxe erhalten. Immer häufiger muss deshalb auch bei anstehenden chirurgischen oder sonstigen invasiven Eingriffen darüber entschieden werden, wie das perioperative Gerinnungsmanagement zu gestalten ist.

Auch in dieser Situation gilt es, eine Abwägung zwischen Thromboembolie- und Blutungsrisiko zu treffen. Eine optimale Vorgehensweise lässt sich auf der Basis von noch ungenügenden wissenschaftlichen Daten derzeit nicht angeben.

BRIDGE fragt: Ist Überbrückung wirklich nötig?

Eine häufig geübte Praxis ist, bei mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelten Patienten die Antikoagulanzientherapie vor der Operation abzusetzen und die perioperative Unterbrechungsphase mit einem niedermolekularen Heparin zu überbrücken.

Die grundsätzliche Frage, ob ein solches „Bridging“ wirklich nötig ist, um die Patienten vor Thromboembolien zu schützen, hält eine amerikanisch-kanadische Forschergruppe um Dr. Thomas Ortel aus Durham jedoch nach wie vor für nicht beantwortet. Ortel und sein Team haben aus diesem Grund Mitte 2009 die BRIDGE-Studie gestartet.

In diese randomisierte placebokontrollierte Studie sind 1.884 Patienten aufgenommen worden, die alle Vorhofflimmern hatte und aus diesem Grund bereits drei Monate oder länger mit dem VKA Warfarin behandelt worden waren. Wegen einer elektiven Operation oder anderer invasiver Eingriffe wurde die Warfarin-Therapie bei allen Teilnehmern fünf Tage vor dem geplanten Termin abgesetzt.

Kein Unterschied bei Thromboembolien

Drei Tage vor dem Eingriff wurde dann eine subkutane Therapie mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin oder mit Placebo eingeleitet. Die letzte präoperative Injektion erfolgte jeweils 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff. Dalteparin- und Placebo-Therapie wurden postoperativ für die Dauer von fünf bis zehn Tagen fortgesetzt.

Die Ergebnisse des Vergleichs hat Dr. James Douketis aus Hamilton/Kanada beim ISTH-Kongress 2015 (International Society of Thrombosis and Hemostasis) in Toronto vorgestellt. Das Interesse der Untersucher galt primär dem Auftreten von arteriellen Thromboembolien (Schlaganfall, TIA, systemische Embolien) und schweren Blutungen in der Dalteparin- und Placebogruppe im Zeitraum 30 Tage nach der Operation.

Weniger Blutungen ohne Bridging

In dieser Zeit war die Inzidenz von Thromboembolien mit 0,4 Prozent (4 Ereignisse bei 918 Patienten) in der Gruppe mit Dalteparin-Bridging und 0,3 Prozent (3 Ereignisse bei 895 Patienten) in der Gruppe ohne Bridging jeweils niedrig (viel niedriger als erwartet) und nicht signifikant unterschiedlich. Den intendierten Nachweis einer „Nichtunterlegenheit“ des Verzichts auf eine überbrückende Heparinisierung sehen die Studienautoren damit erbracht.

Hinsichtlich des klinischen Gesamtnutzens (net clinical benefit) erwies sich die Unterbrechung der Antikoagulation ohne Bridging sogar als vorteilhafter. Denn schwere Blutungen traten in dieser Gruppe – bei gleichem Thromboembolie-Risiko – signifikant seltener auf als in der Gruppe mit Bridging (1,3 versus 3,2 Prozent).

Ist Bridging künftig obsolet?

Ist es angesichts dieser Ergebnisse nun an der Zeit, sich von der Strategie der perioperativen Überbrückungstherapie endgültig zu verabschieden? Wohl kaum. Auch BRIDGE ist keine makellose Studie, deren Ergebnisse repräsentativ für die Gesamtheit aller Patienten mit Antikoagulation und geplanter Operation sind.

So ist zu bedenken, dass in diese Studie überwiegend Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko aufgenommen worden sind (mehr als 60 Prozent hatten einen CHADS2-Score von 1 oder 2); bei rund einem Viertel aller Teilnehmer bestand ein mittleres Risiko (CHADS2-Score 3 oder 4). Der Anteil an Hochrisikopatienten war verschwindend gering. Auch Patienten mit mechanischen Herzklappen blieben außen vor.

Hinzu kommt, dass es sich auch bei den in der Studie berücksichtigten Operationen und invasiven Prozeduren überwiegend um Eingriffe mit niedrigem Risiko wie Koloskopien oder ambulante Operation handelte. Größere chirurgische Eingriffe mit hohem Thromboembolie- und Blutungsrisiko wie Tumor-Operationen sowie herz- oder neurochirurgische Eingriffe blieben ausgeschlossen.

Klar ist auch, dass die Studie keine direkten Informationen dazu beisteuern kann, was bei der zunehmenden Zahl der mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) behandelten Patienten im Fall einer Operation die beste Strategie ist.

Literatur

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