Onlineartikel 16.03.2015

Aortenstenose: TAVI-Behandlung lässt Klappen-OP hinter sich

Die Aortenklappen-Implantation per Katheter ist auf dem besten Weg, dem chirurgischen Herzklappenersatz bei Hochrisikopatienten mit Aortenstenose den Rang abzulaufen. Denn nicht nur die Überlebenschancen scheinen mit der minimalinvasiven Methode besser zu sein.

Das interventionelle Verfahren der kathetergeführten Aortenklappen-Implantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) wird nicht zuletzt in Deutschland zur Behandlung von Patienten mit Aortenstenose immer häufiger genutzt. Auf Basis bisher vorliegender Studiendaten gilt die TAVI bei operablen Patienten mit hohem Operationsrisiko als mögliche Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz.

Doch inzwischen denkt selbst ein Herzchirurg wie Dr. Michael Rearden aus Houston, Texas, ernsthaft darüber nach, ob dieser Rang der TAVI-Behandlung noch gerecht wird. Nach seiner Ansicht spricht einiges dafür, sie künftig bei diesen Patienten als die bevorzugte Option zu betrachten.

Gründe für diese Aufwertung sieht Rearden in den 2-Jahres-Ergebnissen einer Vergleichsstudie (CoreValve US Pivotal High Risk Trial), die er beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) in San Diego vorgestellt hat.

Patienten mit hohem Operationsrisiko

In die Studie sind 750 Patienten (Durchschnittsalter: 83 Jahre) mit schwerer Aortenstenose aufgenommen worden. Ein „Herzteam“ aus zwei Herzchirurgen und einem Kardiologen attestierte allen Teilnehmern ein hohes Operationsrisiko. Diese sind dann randomisiert einer TAVI-Behandlung – implantiert wurde die CoreValve-Klappenprothese – oder einem chirurgischen Aortenklappenersatz zugeteilt worden.

Schon beim ACC-Kongress 2014 hatte die Studie erstmals für großes Aufsehen gesorgt. Denn nach einem Jahr zeigte sich in der TAVI-Gruppe ein deutlicher Überlebensvorteil: Zu diesem Zeitpunkt war die Gesamtsterberate nach kathetergeführter Aortenklappen-Implantation signifikant niedriger als nach chirurgischem Aortenklappenersatz (14,1 versus 18,9 Prozent).

Vorteil der TAVI größer geworden

Die spannende Frage war, ob dieser Vorteil wohl von Dauer sein würde. Die von Rearden aktuell präsentierten 2-Jahres-Daten liefern die Antwort: Danach war der Unterschied zwischen den beiden Gruppen nicht nur gleich geblieben – er hatte sich zugunsten der TAVI-Behandlung sogar noch vergrößert.

Nach zwei Jahren waren In der TAVI-Gruppe 22,2 Prozent aller Patienten gestorben, im Vergleich zu 28,6 Prozent in der Gruppe mit Klappen-Operation. Hatte der absolute Unterschied zwischen beiden Gruppen bei der Sterberate nach einem Jahr noch 4,8 Prozentpunkte betragen waren es nun 6,5 Prozentpunkte.

Auch weniger Schlaganfälle

Herzchirurg Rearden musste anerkennen, dass „seine“ Methode auch in puncto Schlaganfall unterlegen war. Wie schon nach einem Jahr war auch nach zwei Jahren die Gesamtrate aller aufgetretenen Schlaganfälle in der Gruppe mit Klappenoperation höher als in der TAVI-Gruppe (16,6 versus 10,9 Prozent). Nimmt man alle Todesfälle und schweren Schlaganfälle (major stroke) zusammen, fällt auch der diesbezügliche Vergleich klar zugunsten der TAVI aus (24,2 versus 32,5 Prozent).

Probleme mit der Haltbarkeit der TAVI-Klappenprothesen gab es nicht. Bei hämodynamischen Parametern der Klappenqualität wie Klappenöffnungsfläche und mittlerer Druckgradient waren die Ergebnisse zu allen Zeitpunkten sogar besser als nach Klappenersatz-Operation.

Der Vorteil der TAVI war durchgängig in allen analysierten Subgruppen zu beobachten.

Änderung der Leitlinien?

Angesichts dieser Ergebnisse sieht Rearden die Notwendigkeit, die aktuellen Leitlinien zur TAVI-Therapie zu überdenken. Sie bewerten diese Methode als annehmbare Alternative zum chirurgischen Klappenersatz bei hohem Operationsrisiko.

Die neuen Ergebnisse sprechen nach Einschätzung von Rearden jedoch dafür, der TAVI in dieser Situation Präferenz gegenüber der Operation einzuräumen. Skeptikern, die etwa mit der noch relativ kurzen Beobachtungsdauer als Limitierung argumentieren, hielt der Herzchirurg entgegen: „Welche Methode würden Sie sich wohl für Ihre Mutter wünschen. Ich weiß, was ich wählen würde.“

Literatur

American College of Cardiology, 64. Jahreskongress, 14.-16.3.2015, San Diego

Michael Rearden: A Randomized Comparison of Self-expanding Transcatheter and Surgical Aortic Valve Replacement in Patients with Severe Aortic Stenosis Deemed at Increased Risk Surgery 2-Year Outcomes (CoreValve US Pivotal High Risk Trial)