Online-Artikel 24.02.2015

CHA2DS2-VASc-Score von 1: Antikoagulieren oder nicht?

Ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 eine Antikoagulation indiziert? Schwedische Forscher zogen jüngst aus ihren Studie den Schluss, dass ein Nutzen dieser Prophylaxe angesichts eines niedrigen Schlaganfallrisikos unwahrscheinlich sei. Ergebnisse einer neuen Studie legen genau die gegenteilige Schlussfolgerung nahe. Verwirrung in der Grauzone bei Vorhofflimmern.

Die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird heute in Anhängigkeit vom individuellen Schlaganfallrisiko der Patienten getroffen. Leitlinien in Europa und den USA empfehlen zur Risikoabschätzung heute das 2010 eingeführte CHA2DS2-VASc-Scoresystem.

Neben den im älteren CHADS2-Schema gelisteten Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes, 75 Jahre oder älter, Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte) berücksichtigt das CHA2DS2-VASc-System auch die Faktoren weibliches Geschlecht, vaskuläre Erkrankungen aller Art sowie Alter zwischen 65 und 74 Jahren. Maximal sind neun Scorepunkte erreichbar, da zwei schwerer wiegende Risikofaktoren (Alter über 75 Jahre, Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte) mit zwei Punkten bewertet werden.

Unklarheit bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1

Übereinstimmung besteht in den internationalen Leitlinien darin, dass ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher ein Risiko anzeigt, das eine Indikation zur oralen Antikoagulation begründet.

Weniger konform sind dagegen die Empfehlungen bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1. Den europäischen Leitlinien zufolge sollte in diesem Fall die Antikoagulation nach Abschätzung des Blutungsrisikos und anderer patientenindividueller Faktoren erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A). Die US-Leitlinien sind da indifferenter und stellen die Wahl zwischen Antikoagulation, ASS oder keiner Therapie den behandelnden Ärzten anheim.

Schwankende Ereignisraten

Wie hoch ist das Schlaganfallrisiko zu veranschlagen, wenn ein CHA2DS2-VASc-Score von 1 vorliegt? Bei Patienten dieser Risikokategorie , die ohne Schutz durch Antikoagulation waren, differiert das Schlaganfallrisiko in den einschlägigen epidemiologischen Studien beträchtlich (um den Faktor 3): Es schwankte zwischen 0,6 und mehr als 2,0 Prozent pro Jahr.

Damit steht aber auch die Entscheidung pro oder kontra Antikoagulation auf schwankendem Grund: Ein Risiko von 2,0 Prozent würde einerseits klar für eine Antikoagulation sprechen, bei einem Risiko von 0,6 Prozent wäre der Nutzen einer solchen Prophylaxe andererseits sehr fraglich.

Aktuelle Studie stützt ESC-Leitlinien

Eine Gruppe von Forschern aus Taiwan um Dr. Tze-Fan Chao aus Taipei liefert in dieser Frage jetzt neue Erkenntnisse. Ihre Studien stützt sich auf retrospektiv analysierte Daten aus der National Health Insurance Research Database (NHIRD), einer großen Datenbank des nationalen Instituts für Gesundheitsforschung von Taiwan.

Im Fokus der Analyse stand das Risiko für ischämische Schlaganfälle bei Personen mit Vorhofflimmern und einem weiteren Risikofaktor für einen Schlaganfall. Dementsprechend wurde nach männlichen Patienten mit einem ein CHA2DS2-VASc-Score von 1 und nach Patientinnen mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 gefahndet (weibliches Geschlecht zählt per definitionem als Risikofaktor).

Anhand dieser Kriterien wurden 12.935 Männer und 7.900 Frauen mit Vorhofflimmern identifiziert, die weder eine Antikoagulation noch eine plättchenhemmende Therapie erhalten hatten. Bei ihnen konnte die gesundheitliche Entwicklung im Schnitt über eine Zeitraum von 5,2 Jahren nachverfolgt werden.

Von den Männern mit CHA2DS2-VASc-Score von 1 erlitten in dieser Zeit 14,4, Prozent einen ischämischen Schlaganfall. Das entspricht einer jährlichen Schlaganfallrate von 2,75 Prozent. Je nach zusätzlichem Risikofaktor schwankte diese Rate zwischen 1,96 Prozent (bei vaskulärer Erkrankung) und 3,5 Prozent (Alter zwischen 65 und 74 Jahre).

Ein (fast) gleiches Bild bot sich bei Frauen mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2: In dieser Gruppe belief sich die Rate ischämischer Schlaganfälle im gesamten Zeitraum auf 14,9 Prozent, was einer jährlichen Rate von 2,55 Prozent gleichkommt. Auch bei Frauen dieser Risikokategorie schwankte die Rate je nach Risikofaktor zwischen 1,91 Prozent (bei Hypertonie) und 3,34 Prozent (Alter zwischen 65 und 74 Jahre).

Diese Ergebnisse stützten angesichts des relativ hohen Schlaganfallrisikos somit klar die Empfehlung der ESC-Leitlinien, schon bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 an eine orale Antikoagulation zu denken.

Sind die ESC-Empfehlungen „unklug“?

Schwedischen Forscher um Dr. Leif Friberg sehen die ESC-Leitlinien auf Basis ihrer eigenen Studienergebnisse in einem ganz anderen Licht. Danach sind Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 einem deutlich niedrigeren Schlaganfallrisiko ausgesetzt, als durch die Ergebnisse vorangegangener Studien suggeriert worden ist.

Ein klinischer Nutzen der Antikoagulation sei bei einem derart niedrigen Risiko nicht zu erwarten, so die Schlussfolgerung. Vielmehr bestehe die Gefahr, dass Patienten unnötig den Risiken der Gerinnungshemmung ausgesetzt werden. Die in den ESC-Leitlinien mit Blick auf diese Patientengruppe gegebene Empfehlung zur Antikoagulation hält die Gruppe um Friberg deshalb für – so wörtlich – „unklug“.

Auch die schwedischen Forscher haben in ihrer Studie retrospektiv untersucht, wie hoch das Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1, die keine Antikoagulation erhalten, wirklich ist.

Basis der Analyse bildeten Daten von 140.420 Patienten mit Vorhofflimmern, die zwischen Juli 2005 und Juni 2010 im nationalen schwedischen Patientenregister erfasst worden waren und keine Behandlung mit Antikoagulanzien erhalten hatten. Bei allen in dieser Zeit aufgetretenen Schlaganfällen erfolgte ein Datenabgleich mit dem schwedischen Schlaganfall-Register (Riks-Stroke).

Rate ischämischer Schlaganfälle nicht höher als 0,7 Prozent

Erwartungsgemäß war die Ereignisrate bei weiter gefasster Definition des Endpunkts (ischämische und unspezifische Schlaganfälle, systemische Embolien, Lungenembolien) deutlich höher (um 44 Prozent) als bei ausschließlicher Zählung der ischämischen Schlaganfälle.

Je nach Schlaganfall-Definition schwankte die Ereignisrate bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 zwischen 0,5 und 0,9 Prozent pro Jahr. Wurden nur die Daten aus dem Riks-Stroke-Register herangezogen, sank die Rate auf 0,3 Prozent.

Frauen hatten mit einer Ereignisrate zwischen 0,1 und 0,2 Prozent ein sehr niedriges Risiko für ischämische Schlaganfälle. Bei Männern betrug die Rate ischämischer Hirninsulte 0,5 Prozent (Riks-Stroke-Register) und 0,7 Prozent (nationales Patientenregister).

Ein vorläufiges Fazit

Zwei Studien, zwei gegensätzliche Ergebnisse, zwei konträre Schlussfolgerungen – Klarheit darüber, ob das mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 einhergehende Schlaganfallrisiko eine Antikoagulation indiziert erscheinen lässt oder nicht, ist auch durch die beiden neuen Studien nicht geschaffen worden. Das schreit geradezu nach weiteren Studien.

Eines aber zeichnet sich jetzt schon ab: Ein CHA2DS2-VASc-Score von 1 beinhaltet wohl nicht eine Voraussage des immer gleichen Schlaganfallisikos. Zwar werden nach diesem Scoresystem bis auf zwei Risikofaktoren (Alter über 75, Schlaganfall in der Vorgeschichte) alle anderen mit einem einzigen Scorepunkt bewertet. Das bedeutet aber anscheinend nicht, dass sie alle gleich ins Gewicht fallen. So zeigen auch die Ergebnisse der Studie aus Taiwan, dass das Lebensalter (65 bis 74 Jahre) ein viel höheres Risiko voraussagt als etwa das Vorliegen einer vaskulären Erkrankung.
 

Literatur

Chao TF et al. Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation? J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):635-42

Friberg L et al. Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1.n J Am Coll Cardiol. 2015;65(3):225-32