Onlineartikel 03.02.2015

CHA2DS2-VASc-Score von 1: Besser keine Antikoagulation?

Das Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 ist niedriger als bisher angenommen. Dass diese Patienten von oraler Antikoagulation profitieren, sei deshalb unwahrscheinlich, argumentieren schwedische Forscher. Sie halten eine Korrektur der Leitlinien in diesem Punkt für angebracht.

Die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird heute in Abhängigkeit vom individuellen Schlaganfallrisiko der Patienten getroffen. Leitlinien in Europa und den USA empfehlen zur Risikoabschätzung heute das CHA2DS2-VASc-Scoresystem.

Neben den im älteren CHADS2-Schema gelisteten Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes, 75 Jahre oder älter, Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte) berücksichtigt das 2010 eingeführte CHA2DS2-VASc-System auch die Faktoren weibliches Geschlecht, vaskuläre Erkrankungen aller Art sowie Alter zwischen 65 und 74 Jahren. Maximal sind neun Scorepunkte erreichbar, da zwei schwerer wiegende Risikofaktoren (Alter über 75 Jahre, Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte) mit zwei Punkten bewertet werden.

Was tun bei CHA2DS2-VASc-Score von 1?

Übereinstimmung besteht in den internationalen Leitlinien darin, dass ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher ein Risiko anzeigt, das eine Indikation zur oralen Antikoagulation begründet.
Abweichungen gibt es bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1. Den europäischen Leitlinien zufolge sollte in diesem Fall die Antikoagulation nach Abschätzung des Blutungsrisikos und anderer patientenindividueller Faktoren erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A). Die US-Leitlinien sind da indifferenter und stellen die Wahl zwischen Antikoagulation, ASS oder keiner Therapie ins Belieben der behandelnden Ärzte.

Ereignisraten in Studien sehr unterschiedlich

Einer schwedischen Forschergruppe um Dr. Leif Friberg aus Stockholm bereitet speziell die europäischen Empfehlung zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 einige Bauchschmerzen. Der Grund: Bei Patienten dieser Risikokategorie differiert das Schlaganfallrisiko bei Personen, die ohne Schutz durch Antikoagulation waren, in den zugrunde liegenden epidemiologischen Studien beträchtlich (um den Faktor 3): Es schwankte zwischen 0,6 und mehr als 2,0 Prozent pro Jahr.

Damit steht aber auch die Entscheidung pro oder kontra Antikoagulation auf schwankendem Grund: Ein Risiko von 2,0 Prozent würde einerseits klar für eine Antikoagulation sprechen, bei einem Risiko von 0,6 Prozent wäre der Nutzen einer solchen Prophylaxe andererseits sehr fraglich.

Unterschiedliche Definitionen des Endpunkts

Ein Grund für diese relativ große Schwankungsbreite dürfte in der je nach Studie unterschiedlichen Definition des Endpunkts „Schlaganfall“ liegen. Mal wurden darunter sowohl ischämische Schlaganfälle als auch transitorische ischämische Attacken (TIA) und sogar Lungenembolien subsumiert, mal war die Definition streng auf ischämische Insulte beschränkt. Friberg und seine Kollegen halten aber nur die strikte Definition für zulässig.

Daten von mehr als 140.000 Patienten analysiert

Vor diesem Hintergrund haben die schwedischen Forscher nun in einer eigenen Studie retrospektiv untersucht, wie hoch das Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1, die keine Antikoagulation erhalten, wirklich ist. Dabei analysierten die Forscher auch, wie sich eine weiter oder strenger gefasste Schlaganfall-Definition auf die Höhe des Risikos auswirkt.

Basis der Analyse bildeten Daten von 140.420 Patienten mit Vorhofflimmern, die zwischen Juli 2005 und Juni 2010 im nationalen schwedischen Patientenregister erfasst worden waren und keine Behandlung mit Antikoagulanzien erhalten hatten. Bei allen in dieser Zeit aufgetretenen Schlaganfällen erfolgte ein Datenabgleich mit dem schwedischen Schlaganfall-Register (Riks-Stroke).

Rate ischämischer Schlaganfälle nicht höher als 0,7 Prozent

Erwartungsgemäß war die jährliche Ereignisrate bei weiter gefasster Definition des Endpunkts (ischämische und unspezifische Schlaganfälle, systemische Embolien, Lungenembolien) deutlich höher (um 44 Prozent) als bei ausschließlicher Zählung der ischämischen Schlaganfälle.
Je nach Schlaganfall-Definition schwankte die Ereignisrate bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 zwischen 0,5 und 0,9 Prozent pro Jahr. Wurden nur die Daten aus dem Riks-Stroke-Register herangezogen, sank die Rate auf 0,3 Prozent.

Frauen hatten mit einer Ereignisrate zwischen 0,1 und 0,2 Prozent ein sehr niedriges Risiko für ischämische Schlaganfälle. Bei Männern betrug die Rate ischämischer Hirninsulte 0,5 Prozent (Riks-Stroke-Register) und 0,7 Prozent (nationales Patientenregister).

Was sind die Konsequenzen?

Nach diesen Zahlen sind Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 einem deutlich niedrigeren Schlaganfallrisiko ausgesetzt, als durch die Ergebnisse vorangegangener Studien suggeriert worden ist, schlussfolgern Friberg und seine Mitautoren.

Ein klinischer Nutzen der Antikoagulation sei bei einem derart niedrigen Risiko nicht zu erwarten. Vielmehr bestehe die Gefahr, dass Patienten unnötig den Risiken der Gerinnungshemmung ausgesetzt werden. Die in den ESC-Leitlinien mit Blick auf diese Patientengruppe gegebene Empfehlung zur Antikoagulation hält die Gruppe um Friberg deshalb für – so wörtlich – „unklug“.

Antikoagulation trotz niedrigen Risikos häufig

Dabei ist ein solches Vorgehen in der Praxis alles andere als selten. So geht aus den analysierten Registerdaten auch hervor, dass von den weiblichen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 in Schweden immerhin 22,5 Prozent mit Gerinnungshemmern behandelt wurden – trotz ihres wahrlich sehr niedrigen Risikos. Bei den Männern lag der Anteil sogar bei 46,2 Prozent. Insgesamt wurde „Low-Risk“-Patienten damit häufiger eine orale Antikoagulation verordnet als Patienten, bei denen ein CHA2DS2-VASc-Score von 3 oder mehr ein wesentlich höheres Schlaganfallrisiko signalisierte.

Literatur

Friberg L et al. Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1. J Am Coll Cardiol. 2015;65(3):225-32