Onlineartikel 11.04.2015

Chirurgische Ablation auch bei vergrößertem linkem Vorhof effektiv

Ein vergrößerter linker Vorhof galt bisher als negativ prädiktiver Faktor für den Ablationserfolg. Eine retrospektive Analyse kam nun aber zu einem anderen Ergebnis. Demnach scheint die chirurgische Vorhofflimmernablation auch bei einem LA-Durchmesser > 55 mm sicher und effektiv zu sein.

Die begleitende chirurgische Vorhofflimmernablation ist ein etabliertes Therapieverfahren, das in den Leitlinien für herzchirurgische Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen wird. Die von James Cox 1987 erstmals publizierte Cut-and-sew-Technik der chirurgischen Ablation wurde aufgrund ihrer Komplexizität nur von wenigen Chirurgen durchgeführt. Daher wurde die Prozedur über die Jahre vereinfacht und durch die Applikation verschiedener thermischer Energieformen ersetzt. Diese Cox-MAZE-IV-Prozedur ist aufgrund der exzellenten Ergebnisse mit Erfolgsraten über 90% noch immer der Goldstandard der Vorhofflimmernablation.

Ein vergrößerter linker Vorhof stellte sich in mehreren Studien als negativ prädiktiver Faktor für den Ablationserfolg dar. Aufgrund dessen sind viele Chirurgen bei Patienten mit vergrößertem linken Vorhof zurückhaltend, was eine chirurgische Ablation anbelangt. Jedoch gibt es in der Literatur keine klar definierten Schwellenwerte für linksatriale (LA) Durchmesser, die eine Ablation nicht mehr sinnvoll erscheinen lassen. Das Ziel unserer Studie war es, die Effektivität und Sicherheit der chirurgischen Vorhofflimmernablation bei Patienten mit einem LA-Durchmesser über 55 mm zu analysieren.

In diese retrospektive Datenanalyse wurden alle 124 Patienten aufgenommen, die zwischen Mai 2003 und Dezember 2012 in unserem Zentrum mit einer begleitenden chirurgischen Vorhofflimmernablation versorgt wurden und einen präoperativen linksatrialen Durchmesser > 55 mm hatten.

Die Rhythmusanalyse erfolgte entweder über ein 24-Stunden-Holter-EKG (n = 70), das 3,6 und zwölf Monate postoperativ durchgeführt wurde, oder durch die Implantation eines subkutan implantierbaren Ereignisrekorders (n = 54). Der primäre Studienendpunkt war die Freiheit von Vorhofflimmern nach zwölf Monaten.

Erfolg bei etwa zwei Drittel der Patienten

Es ereigneten sich keine schwerwiegenden ablations- oder ereignisrekorderbezogenen Komplikationen. Der mittlere LA-Durchmesser lag bei 60,7 ± 4,4 mm.

Die 1-Jahres-Überlebensrate betrug 94,4%. Elf (8,8%) Patienten erhielten während des Follow-up-Zeitraums eine zusätzliche katheterbasierte Vorhofflimmernablation, während bei 23 (18,5%) Patienten eine elektrische Kardioversion durchgeführt wurde.

Die Freiheit von Vorhofflimmern nach einem Jahr betrug 64,4% bzw. 59,4% ohne antiarrhythmische Medikation. Die univariate logistische Regressionsanalyse stellte ein präoperativ paroxysmales Vorhofflimmern sowie eine kürzere Dauer des Vorhofflimmerns als positiven Prädiktor für einen Ablationserfolg dar. Desweiteren konnte ein LA-Durchmesser > 70 mm als Schwellenwert für eine signifikant schlechtere Erfolgsrate identifiziert werden. Weder die demografischen Faktoren, die begleitenden chirurgischen Prozeduren noch das verwendete Ablationslinienset hatten einen Einfluss auf das Rhythmusergebnis nach zwölf Monaten.

Fazit

Die chirurgische Vorhofflimmernablation war in diesem Patientenkollektiv mit signifikant vergrößertem LA-Durchmesser > 55 mm sicher und effektiv. Es konnte eine Freiheit von Vorhofflimmern von 64,4% nach einem Jahr erreicht werden.

Allerdings ist in dieser komplexen Patientenkohorte die postoperative Nachbetreuung mit elektrischen Kardioversionen und, wenn nötig, zusätzlicher katheterbasierter Ablation ein wichtiger Faktor, um einen langfristigen Ablationserfolg zu gewährleisten.

Literatur

81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vom 8.–11. April 2015 in Mannheim

Vortragstitel: Concomitant surgical ablation for atrial fibrillation (AF) in patients with significant atrial dilation >55 mm. Worth the effort? (V1647)