Nachrichten 04.03.2022

Stabile Angina: CT statt Koronarangiografie ist sicher und komplikationsarm

Eine Koronar-CT als primäre Diagnostik bei Patienten mit stabiler Angina und mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit ist genauso sicher wie eine Koronarangiografie, bestätigt sich in einer randomisierten Studie. Den Autoren zufolge liefern die Ergebnisse starke Argumente für eine initiale Abklärung mittels CT. 

Bei der DISCHARGE-Studie handelte es sich um eine pragmatische, randomisierte Multicenterstudie an 26 Zentren in Europa, koordiniert von Prof. Marc Dewey von der Radiologie an der Charité Berlin. An der Studie nahmen insgesamt 3.561 durch niedergelassene Ärzte zugewiesene Patienten mit stabiler Angina pectoris und einer mittleren Prätestwahrscheinlichkeit von 10% bis 60% für obstruktive KHK teil. Die Patienten erhielten entweder primär eine invasive Koronarangiografie (ICA) oder primär eine koronare Computertomografie (CCTA). Eine Koronarintervention erfolgte jeweils dann, wenn eine leitliniengemäße Konstellation dafür vorlag.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

Die Patienten wurden 3,5 Jahre lang nachbeobachtet, und zwar im Hinblick auf den primären Endpunkt schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), definiert als kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Hier gab es zwischen den beiden Studienarmen keinen signifikanten Unterschied: 2,1% der Patienten in der CCTA-Gruppe und 3,0% in der ICA-Gruppe erlitten ein MACE-Ereignis, eine Hazard Ratio von 0,70 mit einem 95%-Konfidenzintervall von 0,46-1,07 (p=0,10).

Weniger prozedurale Komplikationen mit CT

Erwartungsgemäß signifikant war der Vorteil für die CCTA-Gruppe bei den prozeduralen Komplikationen, dem wichtigsten sekundären Endpunkt. Prozedurale Komplikationen gab es bei 0,5% der Patienten in der CCTA-Gruppe und bei 1,9% der Patienten in der ICA-Gruppe (HR 0,26; 95%-KI: 0,13-055). Die Häufigkeit von Angina pectoris-Symptomatik in den vier letzten Wochen des Follow-up-Zeitraums unterschied sich nicht.

8 von 10 Patienten blieb der Katheter erspart

Der Blick in die Details zeigt, dass nur bei etwas mehr als jedem fünften Patienten in der CCTA-Gruppe, bei 22,3%, im Rahmen der initialen diagnostischen Abklärung eine ICA erfolgte. Mit anderen Worten: Fast 8 von 10 Patienten blieb der Katheter erspart. Eine PCI oder eine Bypass-Operation gab es bei 13% der Patienten in der CCTA-Gruppe und bei 17,9% der Patienten in der ICA-Gruppe. Der Unterschied geht im Wesentlichen auf das initiale Management zurück, im Verlauf änderte sich daran nur noch wenig.

Starke Argumente für eine initiale CCTA-Abklärung

Insgesamt erkennen die Autoren in ihrer Studie starke Argumente für eine initiale CCTA-Abklärung bei Patienten mit stabiler Angina und mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit. Sie weisen ergänzend darauf hin, dass die schon vor einiger Zeit vorgelegte PROMISE-Studie bei Patienten mit stabiler Angina keine Unterschiede zwischen CCTA und funktioneller Testung gefunden habe. 

Aber: Verzerrungen nicht auszuschließen

In einem begleitenden Editorial sieht Prof. Joseph Loscalzo vom Brigham and Women’s Hospital in Boston trotzdem Bedarf für weitere Studien. So könne über die Studiendefinition von „mittlere Prätestwahrscheinlichkeit“ diskutiert werden. Immerhin hätten mehr als 35% der Studienteilnehmer eine atypische Angina gehabt, was das Ergebnis verzerrt haben könnte. Insgesamt stelle sich angesichts dessen, dass nur bei knapp einem Viertel der Patienten eine obstruktive KHK vorlag, die Frage, ob es sich in der Studie nicht eher um ein Niedrigrisikokollektiv als um ein intermediäres Kollektiv gehandelt habe, so Loscalzo.

Literatur

The DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med 2022; 4.3.2022; doi: 10.1056/NEJMoa2200963

Loscalzo J. Evaluating Stable Chest Pain – An Evolving Approach. N Engl J Med 2022; 4.3.2022; doi: 10.1056/NEJMe2201446

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