Nachrichten 29.04.2020

Wenn COVID-19 „blind macht“ – eigentlich logische Diagnose lange übersehen

In Houston ist das eingetreten, was Kardiologen vielerorts befürchten. Ein 56-jähriger Patient wird mit Brustschmerz und Atemnot in ein Krankenhaus eingeliefert. Die Ärzte vermuten dahinter eine SARS-CoV-2-Infektion. Doch damit liegen sie falsch…

Die Coronavirus-Pandemie hat Ärzte in Houston „den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr sehen“ lassen. Darauf machen die beiden Kardiologen Dr. Rayan Yousefzai und Dr. Arvind Bhimaraj in einem aktuell im „Journal of the American College of Cardiology“ publizierten Fallbericht aufmerksam.

Hausarzt verordnet Bronchodilatatoren und Antibiotika

Die Odyssee des Patienten beginnt bereits beim Hausarzt, den der Mann wegen Kurzatmigkeit, Husten und stumpfen Brustschmerz über eine virtuelle Sprechstunde kontaktiert. Er leide darüber hinaus an Erschöpfung, Muskelschmerzen und 39°C Fieber. Er habe auch in der Vergangenheit immer wieder Brustschmerz bei Anstrengung verspürt, berichtet der im Gastronomiegewerbe tätige Mann auf Nachfrage.

Der Patient leidet an einer Hypertonie, die mit Antihypertensiva behandelt wird, und weist 40 Zigaretten-Packungsjahre auf.

Doch dem Patienten geht es immer schlechter

Der Hausarzt entscheidet sich für eine Behandlung mit Bronchodilatatoren und Antibiotika, worunter sich die Beschwerden nicht verbessern. Im Gegenteil, nach drei Tagen geht es dem Mann deutlich schlechter, und er wählt den Notruf.

Bei der Einlieferung in die Klinik weist der Patient eine schwere respiratorische Insuffizienz auf, mit folgenden Diagnostik-Befunden:

  • Im Röntgenthorax zeigen sich fleckige Verschattungen in der gesamten Lunge. 
  • Die arterielle Blutgasanalyse ergibt einen pH von 7,11, Kohlendioxidpartialdruck (PaCO2) von 66 mmHg, Sauerstoffpartialdruck (PaO2) von 50 mmHg und einen Bicarbonat-Wert von 20,1 mmol/L.
  • Der Patient wird intubiert, mit einer inspiratorischen Sauerstofffraktion (FiO2) von 100%. Der pH sinkt in der Folge auf 7,02, der PaCO2 steigt weiter auf 84 mmHg an, der PaO2 erhöht sich auf 97 mmHg und Bicarbonat auf 21 mmol/L. Der Horovitz-Quotient liegt damit bei gerade mal 97. 
  • Im EKG fällt ein Linksschenkelblock ins Auge, der in einem vor zwei Monate durchgeführten EKG noch nicht existent war.
  • Troponin (56,82 ng/ml; normal: 0,00–0,04 ng/ml) und BNP (2.493 pg/ml; normal: 0-100 pg/ml) sind deutlich erhöht.
  • In der Echokardiografie zeigt sich eine schwere linksventrikuläre Dysfunktion mit Wandbewegungsstörungen.

Erster Verdacht: COVID-19

Die behandelten Ärzte haben einen Verdacht: Auch dieser Patient könnte an COVID-19 erkrankt sein. Sie vermuten, dass hinter der Troponinerhöhung eine virusbedingte Myokarditis stecken könnte. Aufgrund des Blutdruckabfalls geben sie ihm Norepinephrin und Vasopressin. 

Doch trotz Intubation verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Die Ärzte entdecken eine Ventrikelruptur, weshalb sie notfallmäßig eine venoarterielle ECMO anschließen. Die Ruptur wird verschlossen und eine entlastende Kanüle in den linken Ventrikel gelegt.

Im Katheterlabor offenbart sich die wahre Ursache

Aufgrund seines kritischen Zustandes wird der Patient in eine Klinik mit Maximalversorgung  verlegt. Der anfängliche Verdacht hat sich nicht bestätigt, zwei PCR-Tests auf SARS-CoV-2 waren negativ. 

In der neuen Abteilung wird der Patient sofort in ein Katheterlabor gebracht, wo sich die wahre Ursache für seine Beschwerden offenbart: ein Vorderwandinfarkt mit einer schweren 99%igen Stenose in der mittleren LAD (TIMI-2-Fluss), daneben noch eine 60%ige Stenose in der proximalen LCx und eine moderat diffus betroffene RCA.

Dr. Rayan Yousefzai und sein Team entscheiden sich gegen eine primäre Revaskularisation der LAD, da das EKG nach der extremen Zeitverzögerung keine Hinweise mehr für ein Infarktgeschehen liefert. Zur Stabilisierung setzen sie dem Patienten eine Impella-Pumpe ein, wodurch die ECMO erfolgreich entfernt werden kann.

Der Patient befindet sich zum Zeitpunkt, als dieser Fall von Yousefzai und Kollegen dokumentiert wird, weiterhin auf der Intensivstation. Die Kardiologen möchten sich die Möglichkeit einer Revaskularisationstherapie offenhalten (nach Prüfen der Durchführbarkeit), als weitere Option denken sie über die  Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) nach, falls ein Entwöhnen von der Impella nicht möglich ist.

Fazit für die Praxis: Offensichtliche Diagnosen nicht vergessen

Für Yousefzai und seine Kollegen macht dieser Fall deutlich, dass man auch in Zeiten von COVID-19 die offensichtlichen Diagnosen nicht vergessen sollte: „Die Angst sollte uns nicht abhalten, die üblichen Pathologien zu erkennen“, geben sie ihren Kollegen mit auf dem Weg. In der Präcorona-Zeit wäre dieser Patient ziemlich sicher sofort zur weiteren Abklärung in eine Klinik überwiesen worden.

Nach Ansicht der US-Kardiologen lassen sich an diesem Patientenfall mehrere Faktoren identifizieren, welche eine frühe Herzinfarkt-Diagnose in Zeiten von Corona erschweren:

  • Wegen der Pandemie gehen die Patienten zögerlicher in ein Krankenhaus aus Angst, sich anzustecken.
  • Auch die Zuweiser scheinen offenbar zurückhaltender, ihre Patienten in entsprechende Einrichtungen zu überweisen, was eine deutliche Barriere für die weitere Abklärung darstelle. 
  • Und selbst wenn der Patient in eine Klinik kommt, kann es zu Verzögerungen in der Diagnostik kommen, weil die Ärzte aufgrund eines COVID-19-Verdachts andere Ursachen nicht mehr in Betracht ziehen oder sich die notwendige Prozeduren verzögern, um eine Exposition mit dem Personal zu vermeiden. In diesem Fall etwa hätte bei dem Patient mit den notwendigen Schutzmaßnahmen zunächst ein Angiografie durchgeführt werden sollen, als über die den Anschluss einer ECMO nachgedacht wurde, geben die US-Kardiologen zu bedenken.

Literatur

Yousefzai R, Bhimaraj A, Misdiagnosis in the COVID era: When Zebras are Everywhere, Don’t Forget the Horses, JACC Case Reports 2020, doi: https://doi.org/10.1016/ j.jaccas.2020.04.018.

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Bildnachweise
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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org