Gleich zwei neue Kohortenstudien zeigen ein deutlich erhöhtes Risiko für QT-Verlängerungen und klinische Folgen bei Behandlung von COVID-19-Patienten mit Hydroxychloroquin. Engmaschige EKG-Überwachung ist Pflicht.

Kardiologen und Intensivmediziner aus dem von COVID-19 stark betroffenen Lyon berichten in JAMA Cardiology über eine retrospektive Auswertung von insgesamt 40 konsekutiven Patienten mit PCR-positiver COVID-19-Pneumonie, die auf die Intensivstation des Krankenhauses Hospices Civils de Lyon kamen und dort Hydroxychloroquin entweder alleine oder in Kombination mit Azithromycin erhalten hatten. Drei von vier Patienten wurden im Verlauf mechanisch beatmet.

Jeder dritte Patient entwickelt im Verlauf eine QT-Verlängerung

Chloroquin wurde in einer Dosis von 200 mg zweimal am Tag für zehn Tage, Azithromycin in einer Dosis von 250 mg täglich für fünf Tage appliziert. 18 der 40 Patienten erhielten nur Chloroquin, die übrigen 22 Patienten beides. Keiner der Patienten hatte zu Therapiebeginn ein verlängertes QTc-Intervall > 460 msec, korrigiert nach Bazett-Formel. 

Die Entwicklung des QTc-Intervalls im Verlauf der Therapie wurde retrospektiv von zwei im Hinblick auf den klinischen Verlauf der Patienten verblindeten Elektrophysiologen bewertet. Als QTc-Verlängerung wurde eine Zunahme des QTc-Intervalls von mehr als 60 msec gewertet, alternativ galt auch eine Zunahme des QTc-Intervalls auf mindestens 500 msec als therapieinduzierte QTc-Verlängerung.

So definiert, wurde eine verlängerte QTc-Zeit bei insgesamt 36% der behandelten Patienten beobachtet, und die Verlängerung trat jeweils nach zwei bis fünf Tagen Behandlung erstmals auf. Eine Verlängerung des QTc-Intervalls jedweder Länge trat bei neun von zehn Patienten auf.

Besonders problematisch: Kombi aus Chloroquin und Azithromycin

Die Kombination aus Chloroquin und Azithromycin war erwartungsgemäß deutlich problematischer als die Chloroquin-Monotherapie: Von den Patienten, die sowohl Chloroquin als auch Azithromycin erhalten hatten, entwickelten 33% eine QTc-Zeit von 500 msec oder mehr, gegenüber 5% der Patienten mit Chloroquin-Therapie ohne das Antibiotikum. Bei knapp jedem fünften Patienten wurde die antivirale Therapie wegen der QTc-Verlängerung abgebrochen, bei weiteren 25% wegen akuten Nierenversagens. Torsaden traten keine auf.

Weitere Studie bestätigt Gefahrenpotenzial

Die Daten in einer zweiten Kohorte aus Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston sehen nicht viel besser aus. 90 hospitalisierte COVID-19-Patienten mit mindestens einem positiven PCR-Abstrich, die während ihres Krankenhausaufenthalts zumindest einen Tag lang Chloroquin erhalten hatten, wurden ausgewertet.

Immerhin 19% der Patienten, die eine Chloroquin-Monotherapie erhalten hatten, entwickelten ein verlängertes QTc-Intervall von 500 msec oder mehr, und 3% der Patienten hatten eine QTc-Zunahme um mindestens 60 msec. Wurde auch noch Azithromycin gegeben, lagen die entsprechenden Quoten bei 21%  bzw. 13%. Schleifendiuretika erhöhten das Risiko, genauso eine QTc-Zeit von 450 msec oder mehr zu Beginn. In der Bostoner Kohorte wurde die Behandlung bei 10 von 90 Patienten wegen unerwünschter Wirkungen vorzeitig abgebrochen, in einem Fall nach einer Torsades de pointes-Tachykardie.

Bei diesen Zeichen sollte die Therapie abgebrochen werden

Insgesamt sollten Ärzte, die bei COVID-19-Pneumonie erwägen, mit Chloroquin zu therapieren, die gesicherten Risiken und den unklaren Nutzen sorgfältig abwägen, so die Bostoner Ärzte, und in jedem Fall müsse das QTc-Intervall engmaschig überwacht werden.

Dem schließt sich auch Robert Bonow von der Northwestern University in Chicago in einem Editorial an. Er spricht sich insbesondere klar dagegen aus, eine Behandlung fortzusetzen, wenn das QTc-Intervall die kritische Länge von 499 msec erreicht hat. So lange es keine Evidenz für eine therapeutische Effektivität der Kombination von Hydrochloroquin und Azithromycin gebe, sei insbesondere dabei große Vorsicht angebracht. Derzeit sind mehrere Studien zu Chloroquin noch in der Mache, darunter die randomisierte, internationale RECOVERY-Studie, die auch andere Therapieoptionen überprüft.