Nachrichten 01.01.2021

Ungewöhnliche COVID-19-Komplikation bei einem Säugling

Ein zwei Monate altes Baby entwickelt unter einer SARS-CoV-2-Infektion schwerwiegende akute kardiale Komplikationen. Trotz allem ergeben sich aus diesem Fall auch erfreuliche Nachrichten. 

Obwohl untypisch und selten – wenn Kindern scheinbar ohne Grund Beschwerden einer Herzinsuffizienz entwickeln, sollte man in diesen Zeiten auch an eine SARS-CoV-2-Infektion denken.

Entsprechende Erfahrungen haben Kinderkardiologen um Dr. Madhu Sharma gemacht, die den Fall im Journal of the American College of Cardiology (JACC) Case Reports ausführen.

Säugling mit Verstopfung und Zyanose

Die Eltern kommen mit ihrem zwei Monate alten Säugling in die Notaufnahme des Children’s Hospital von Montefiore in New York. Das Kind hat Verstopfung und ist blau angelaufen. Die Eltern geben an, keine respiratorischen Beschwerden, Fieber oder andere Auffälligkeiten bei ihrem Kind beobachtet zu haben. Die einzige medizinische Vorgeschichte bisher: Der Säugling ist sieben Wochen zu früh auf die Welt gekommen ist und musste deshalb drei Wochen auf der Neugeborenen-Intensivstation verbringen.

Bei der Untersuchung stellen die Ärzte eine deutlich verminderte Atemleistung fest, weshalb sie das Kind über eine Non-Rebreather-Maske beatmen (15 l/min, 80% FiO2), und auf die pädiatrische Intensivstation überweisen. Dort zeigen sich bei der Erstuntersuchung folgende Auffälligkeiten:

  • Herzfrequenz von 170 Schlägen/Minute,
  • Atemfrequenz von 70 Atemzügen/Minute,
  • Blutdruck von 66/36 mmHg,
  • Sauerstoffsättigung von 98%, 
  • mäßig lautes holosystolisches Herzgeräusch (3/6), das vom Apex zur Axillla ausstrahlt,
  • Leber ist 2 bis 3 cm unterhalb der Rippengrenze ertastbar,
  • kalte Extremitäten mit Kapillarfüllungszeit von 3–4 Sekunden, und
  • geringfügige metabolische Azidose mit einem Laktat von 2,9 mmol/L.


Darüber hinaus ergibt das Labor folgende abnormale Werte:

  • Lymphozytopenie mit 2,1 Tausend/µl (Referenz: 4,0–13,5),
  • erhöhtes Troponin T von 0,16 ng/ml (normal ˂ 0,1 ng/ml),
  • erhöhtes NT-proBNP von 15.000 pg/ml (normal < 450 pg/ml),
  • Leberenzyme, D-Dimere und Interleukin 6 leicht erhöht.

Zweiter SARS-CoV-2-Test fällt positiv auf

Die Ärzte nehmen einen SARS-CoV-2-Test vor, der zunächst negativ ausfällt. Ein erneuter PCR-Test von einem Nasenrachenabstrich des Säuglings ergibt dann allerdings ein positives Resultat.

Im CT fallen bilaterale Trübungen auf, besonders deutlich im linken unteren Lungenlappen, zudem zeigt sich eine Atelektase des rechten oberen Lappens. Und: Das Herz des Säuglings ist vergrößert.

Im 12-Kanal-EKG stellen die Kardiologen darüber hinaus eine Sinustachykardie, nicht spezifische ST-Streckensenkungen, eine T-Wellen-Inversion in den anterolateralen und inferioren Ableitungen sowie prominent in V5 fest.

Mögliche Differenzialdiagnosen

Trotz des positiven SARS-CoV-2-Testes haben sich die US-Kardiologen noch nicht endgültig auf eine Diagnose festgelegt. Neben der Virusinfektion ziehen sie eine dilatative Kardiomyopathie, möglicherweise aufgrund einer Koronaranomalie, differentialdiagnostisch als Ursache für die kardiale Symptomatik in Betracht.

Um dem auf den Grund zu gehen, nehmen sie eine transthorakale Echokardiografie (TTE) vor. Im TTE ist kein angeborener Herzfehler zu sehen. Allerdings zeigt sich eine schwerwiegend eingeschränkte Ejektionsfraktion von 30% und eine schwere Mitralklappeninsuffizienz.

Für die US-Kardiologen spricht nun vieles für eine kardiale Herzbeteiligung als Folge der SARS-CoV-2-Infektion. Denn die Symptomatik des Neugeborenen sei untypisch für eine dilatative Kardiomyopathie, da keine Atemwegsbeschwerden vorlägen, der Säugling normal gegessen habe, ein normales Gewicht und eine normale Körpergröße aufweise, erörtern sie. Darüber hinaus ließ sich keine signifikante Dilatation des linken Ventrikels nachweisen, ebenso wenig wie eine Koronaranomalie.

Wie der Säugling behandelt wird

Doch was nun, welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei einem Säugling mit SARS-CoV-2-assoziierter Herzbeteiligung? Zunächst wird dem Kind Flüssigkeit zugeführt, es erhält Inotropika zur Blutdruckstabilisierung und wird wegen der respiratorischen Insuffizienz mechanisch beatmet.

Die Ärzte stellen einen Compassionate Use-Antrag für Remdesivir (die bedingte Zulassung bei COVID-19 gilt nur für Erwachsene und Jugendliche in einem Alter ≥ 12 Jahren), der auch genehmigt wird, sodass eine 10-tägige Therapie mit dem Virostatikum begonnen wird. Um einer möglichen Superinfektion entgegenzuwirken, wir das Kind darüber hinaus mit Vancomycin und Ceftriaxon behandelt, die i.v.-Antibiotika-Gabe wird gestoppt, als die Blutkultur negativ ausfällt.

Sechs Tage nach Erkrankungsbeginn kann auf eine nichtinvasive Beatmung umgestiegen werden. Zwei Tage später entwickelt der Säugling allerdings ein akutes Atemversagen, was eine erneute Intubation erforderlich macht.

Die Ärzte beginnen eine Behandlung mit Methylprednisolon i.v. 2 mg/kg/Tag und nach einem Anstieg der D-Dimer wird dem Säugling niedermolekulares Heparin in einer therapeutischer Dosierung verabreicht (Zielwert für die Anti-Faktor Xa-Aktivität: 0,6 bis 1,0).

Ventrikelfunktion erholt sich und bleibt normal

In den folgenden Tagen verbessert sich der Zustand des Kindes merklich. Aus kardialer Sicht besonders erfreulich: Die Funktion des linken Ventrikels (LV) hat sich auf 58% verbessert, und auch die Mitralinsuffizienz hat sich über die Zeit normalisiert. Der Säugling kann deshalb ohne die Notwendigkeit einer oralen Herzinsuffizienz-Therapie, aber unter engmaschiger Überwachung entlassen werden.

„Die Normalisierung der LV-Funktion und -größe innerhalb von zwei Wochen nach Klinikeinweisung spricht sehr stark dafür, dass ein akuter, mit einer SARS-CoV-2-Infektion einhergehender Myokardschaden reversibel ist“, resümieren Sharma und Kollegen. In diesem Kontext verweisen sie auf vier Fallberichte, bei denen es bei Erwachsenen in Folge einer SARS-CoV-2-Infektion zu einer Verschlechterung der LV-Funktion gekommen ist. In allen Fällen erholte sich die LV-Funktion wieder, ein Patient verstarb allerdings an der Folgen der Infektion.


Fazit für die Praxis

  • Auch wenn SARS-CoV-2-Komplikationen bei Kindern selten sind, sollte auch bei jungen Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz und einer LV-Dysfunktion in der derzeitigen Situation an eine SARS-CoV-2-Infektion gedacht und darauf getestet werden.
  • Eine akute Verschlechterung der Ventrikelfunktion aufgrund von SARS-CoV-2 scheint reversibel zu sein.


Literatur

Sharma M et al. Reversible Myocardial Injury Associated With SARS-CoV-2 in an Infant. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020. Epublished DOI: 10.1016/j.jaccas.2020.09.031

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