Nachrichten 18.09.2020

Herzschäden durch COVID-19 – Grund zur Vorsicht, aber kein Grund zur Panik

Selbst bei wenig symptomatischen Patienten finden sich im Kardio-MRT zumindest teilweise Myokardschäden. Doch wie relevant sind diese und wie damit umgehen? Ein Gespräch mit Prof. Eike Nagel, der sich unabhängig von COVID-19 für ein neues Myokarditis-Konzept stark macht. 

Menschen, die Kardio-MRTs beherrschen, gelten manchen in der sich gerne kraftvoll zupackend gerierenden Kardiologenzunft als Nerds. Sie sitzen in dunklen, durchtechnisierten Kellergeschossen und schreiben wissenschaftliche Veröffentlichungen, die oft schwer verständlich sind und bei denen der Autor mit einer zweistelligen Zahl an Downloads in der Regel hoch zufrieden ist.

Aufmerksamkeit hat auch „unerfreuliche Seiten“

In der neuen Normalität der COVID-19-Monate ist alles anders: Als Prof. Eike Nagel vom Institut für experimentelle und translationale kardiovaskuläre Bildgebung der Universitätsmedizin Frankfurt Ende Juli in JAMA Cardiology über 100 Patienten mit COVID-19 berichtete, die er mittels Kardio-MRT untersucht hatte, war ihm klar, dass diese Arbeit Interesse wecken würde. Dass es innerhalb weniger Wochen über 700.000 Downloads werden würden, damit hatte er eher nicht gerechnet: 

„Es ist schön, wenn unsere Arbeit und diese Methode einmal breite Aufmerksamkeit bekommen. Aber es hat auch sehr unerfreuliche Seiten“, sagte er dazu im Gespräch mit kardiologie.org.

Macht SARS-CoV-2 wirklich das Herz kaputt?

Nagel und seine Kollegen hatten im Juli über die COVID-19-Ambulanz der Universitätsklinik Frankfurt 100 Menschen mit positivem SARS-CoV-2-Test rekrutiert. Das MRT wurde im Median 71 Tage nach dem Test angefertigt. Bei insgesamt 78 Patienten fanden die Kardiologen Zeichen, die für eine Herzbeteiligung sprechen können. Bei 73 Patienten war T1 erhöht, ein Hinweis für Ödem oder Fibrosierung. Bei 60 Patienten war T2 erhöht, relativ spezifisch für ein myokardiales Ödem. Bei 32 Patienten fand sich eine späte Gadolinium-Anreicherung (LGE) als Hinweis auf Nekrosen bzw. Narben. Und bei 22 Patienten war das Perikard auffällig im Sinne einer Serositis oder eines Ergusses (wir berichteten).

Der Grund für die 700.000 Downloads und das enorme Medien- und Social-Media-Echo war nicht zuletzt, dass nur ein Drittel der Patienten im Krankenhaus behandelt worden war. Beim Rest war die SARS-CoV-2-Infektion leicht bis moderat symptomatisch verlaufen, 18 waren symptomfrei gewesen. 

In den Corona-ängstlichen Ecken der sozialen Medien war der Fall daraufhin klar: SARS-CoV-2 macht bei der Mehrheit der Infizierten das Herz kaputt. Schulen zu. Mobilität einschränken. Sofort.

Auch bei College-Sportlern fanden sich Wochen später Auffälligkeiten

Angeheizt wurde die Diskussion dann Anfang September durch eine zweite Arbeit, diesmal von der Ohio State University. 26 im Mittel knapp 20-jährige Leistungssportler erhielten dort 11 bis 53 Tage nach Ende einer COVID-19-Isolierung bei positivem SARS-CoV-2-Test eine Kardio-MRT. Knapp die Hälfte dieser Infizierten hatte milde Symptome gehabt. In der MRT-Untersuchung erfüllten vier Probanden (15%) die Lake-Louise-Kriterien für eine Myokarditis-Diagnose per MRT. Zwei davon waren (etwas) luftnötig. Zwölf Probanden (46%) zeigten ein Late Gadolinum Enhancement (LGE), zwei Drittel davon ohne begleitende T2-Erhöhung.

Extreme Reaktionen in beide Richtungen

In den USA gab es daraufhin neben einer enormen Social-Media-Diskussion zumindest einzelne Universitäten, die College-Sport in Pandemiezeiten gleich ganz in Frage stellten. Wer hier zu etwas Besonnenheit mahnte, dem wurde schon mal Körperverletzung unterstellt. 

Es gab aber auch genau das andere Extrem. Die Frankfurter Studie wie auch die Studie aus Ohio wurden teils äußerst kritisch durchleuchtet. Die Autoren wurden persönlich beleidigt und ihre wissenschaftliche Integrität in Frage gestellt. Gleichzeitig kam von vielen Seiten sehr sachliche Kritik. Doch eine sachliche Diskussion war und ist zumindest in den sozialen Medien kaum zu führen.

Wie selektiert sind die Patienten in den MRT-Studien?

Ein immer wieder erwähntes Problem speziell der Frankfurter Studie ist die Auswahl der Teilnehmer. Die Studie war die erste, in der auch Patienten mit leichten COVID-19-Verläufen systematisch kardial untersucht wurden. Dennoch waren die Patienten nicht repräsentativ für alle SARS-CoV-2-Infizierten. Das wurde auch nie behauptet, diese wichtige Einschränkung ging aber weitgehend unter.

So waren 33% der Patienten während der akuten Infektion hospitalisiert, und 36% der Patienten zum Zeitpunkt des MRTs noch oder wieder luftnötig, was eher für ein Kollektiv mit schwereren oder protrahierten COVID-19-Verläufen spricht. Auch dass Patienten sich nach Information selbst zum MRT entscheiden konnten, dürfte die Stichprobe in Richtung protrahierter Verläufe verzerrt haben.

„Wir würden im nächsten Schritt gerne eine echte Kohortenstudie machen und planen das auch, aber da ist noch viel Abstimmungsbedarf“, so Nagel.

„Bei der Statistik sind uns tatsächlich Fehler unterlaufen“

Der zweite, immer wieder vorgebrachte Kritikpunkt betraf die Statistik: „Hier sind uns tatsächlich Fehler unterlaufen, die auch darauf zurückzuführen waren, dass wir diese Veröffentlichung innerhalb weniger Tage geschrieben haben und das Journal in der ersten Version keinen statistischen Review durchgeführt hat. Das würde ich im Rückblick anders machen. Aber auch mit jetzt korrekter Statistik bleibt die Kernaussage bestehen: COVID-19 kann myokardiale Schäden verursachen, und zwar nicht nur bei Menschen, die daran akut schwer erkranken“, entgegnete Nagel auf die Kritik. 

Wie klinisch relevant sind die MRT-Befunde?

Jenseits von Selektions-Bias und statistischer Methodik stellt sich im Zusammenhang mit den beiden Kardio-MRT-Studien die Frage der Interpretation der Befunde, kurz: Ist das, was die Kardiologen da sehen, klinisch und vor allem prognostisch relevant? 

Nagel sind hier vor allem zwei Punkte wichtig: „Erstens wissen wir aus publizierten Daten, dass das, was wir sehen, statistisch betrachtet mit schlechterem Outcome assoziiert ist.“  Das gilt insbesondere für das LGE: 20% der COVID-19-Patienten, aber nur 7% der hinsichtlich Risikofaktoren gematchten Kontrollprobanden hatten in der Frankfurter Studie ein LGE, das nicht durch koronare Ischämie bedingt war. „LGE ist mit kardiovaskulären Komplikationen assoziiert, dazu gibt es viele große Studien“, so Nagel. Auch ein erhöhtes T1 bzw. T2 seien mit ungünstigeren Verläufen vergesellschaftet: „Definitiv belegt ist das bisher aber nur für Menschen mit bekannten Herzerkrankungen, wie zum Beispiel Kardiomyopathien oder koronarer Herzerkrankung.“

„Ich bin mir sicher, dass wir das in der Statistik sehen werden“

Der zweite Punkt, den Nagel hervorhebt: Eine Aussage über den einzelnen Patienten lässt die Kardio-MRT-Untersuchung nicht zu. „Wir können auch nicht direkt sagen, dass auf Bevölkerungsebene durch COVID-19 ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht. Dazu bräuchten wir längerfristige Verläufe und eine besser repräsentative Kohorte. Aber: Indirekt können wir ein kardiovaskuläres Risiko durch SARS-CoV-2-Infektion aus den Daten schon ableiten, und ich persönlich bin ziemlich sicher, dass wir das mittelfristig auch in der Statistik sehen werden. Es gibt eine Herzbeteiligung bei COVID-19, und die ist möglicherweise relevant. Das ist für mich auch die Kernaussage der Ohio-Publikation: Unter jungen Sportlern haben 15 Prozent nach symptomarmer SARS-CoV-2-Infektion einen MRT-Befund am Herzen, der jedenfalls nicht gut ist. Das ist schon nicht ganz wenig.“

Plädoyer für ein neues Myokarditis-Konzept

Trotzdem: Nagel hält die Beunruhigung, für die die Herz-MRT-Studien und ihre Amplifizierung in den sozialen Medien gesorgt haben, für letztlich übertrieben. Das große Echo auf die Frankfurter Studie und die Ohio-Studie hängt vielleicht auch damit zusammen, dass das Bild der Myokarditis in der öffentlichen und auch in weiten Teilen der fachöffentlichen Wahrnehmung durch Sportler mit plötzlichem Herztod dominiert wird.

„Ich glaube, wir müssen – unabhängig von COVID-19 – unser Verständnis und unsere Definition von Myokarditis ändern. Myokarditis wird heute wahrgenommen als eine Erkrankung, die entweder folgenlos abheilt oder an der ein Patient hoch akut verstirbt. Dazwischen gibt es nichts, da muss aber was sein. Es gibt Menschen, die primär fit aus einer Myokarditis herauskommen, aber trotzdem einen bleibenden Herzschaden davontragen, der – vielleicht – längerfristig klinisch relevant werden könnte. Wir müssen verstehen, dass Myokarditis nicht nur die akute Virusinfektion des Herzmuskels ist, sondern insbesondere eine protrahierte Autoimmunreaktion nach Infektion darstellen kann.“

Auch andere Viren verursachen Myokarditiden...

Das alles gilt natürlich nicht nur für COVID-19. Auch andere Virusinfektionen können eine sekundäre, immunologisch-lymphozytär vermittelte Myokarditis verursachen, und auch bei anderen Virusinfektionen korreliert die Herzbeteiligung nur sehr begrenzt mit der Schwere der Akutsymptomatik. Die Häufigkeit der Befunde sei bei SARS-CoV-2 aber in jedem Fall auffällig, so Nagel: „Auch eine Influenza kann zum Beispiel eine Serositis verursachen, aber das sehen wir acht Wochen danach jedenfalls nicht regelmäßig.“

...doch über die subklinischen Myokardschäden ist wenig bekannt

Kaum Daten gibt es bisher dazu, wie häufig subklinische Myokardschäden bei anderen Viruserkrankungen sind. Insbesondere Kardio-MRT-Studien zum längerfristigen Verlauf bei Patienten mit klinisch blander Nicht-SARS-CoV-2 -Virusmyokarditis gibt es praktisch gar nicht. Das ist auch kein Wunder, denn die Standardempfehlung bei solchen Patienten lautet, nach Abklingen der Symptome einige Wochen keinen Sport zu machen und dann langsam wieder anzufangen. Solange das funktioniert, erfolgt keine aufwändige Nachdiagnostik.

Das ist letztlich auch das, was Nagel den COVID-19-Patienten sagt: „Fangt langsam wieder an und steigert die Belastung, wenn ihr euch fit fühlt. Wenn nicht, gebt der Sache Zeit.“

Literatur

Rajpal S et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiology 2020 DOI: 10.1001/jamacardio.2020.4916

Puntmann VO et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology 2020; DOI: 10.1001/jamacardio.2020.3557

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Bildnachweise
DGK.Herztage 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen