Nachrichten 17.04.2020

COVID-19: Erste Empfehlungen für die Beatmung

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie legt ein Positionspapier zur Beatmung bei Covid-19-Patienten vor. Und betont die hohe Bedeutung kardialer Komorbiditäten.

Wer sich als Intensivmediziner über die Beatmung von COVID-19-Patienten informieren wollte, der war in den letzten Wochen oft bei Twitter unterwegs. Dort gab und gibt es aus den Epizentren der Pandemie Informationen aus erster Hand. 

Das hilft mitunter, aber dennoch führt an konsentierten Empfehlungen von Fachgesellschaften kein Weg vorbei. 

Neues Positionspapier

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat jetzt ein – vorläufiges, wie sie betont – Positionspapier zur Beatmung bei COVID-19 vorgelegt. Darin nimmt sie zur Pathophysiologie der respiratorischen Insuffizienz, zum zeitlichen Verlauf und der Prognose der Erkrankung, zur nicht-invasiven und invasiven Beatmung sowie zum Versorgungskontinuum bei der Patientenbetreuung Stellung.

2 Phasen der Pneumonie

Eine der Kernbotschaften ist, dass die COVID-19-Pneumonie bei hospitalisierten Patienten zweiphasig verläuft:

  1. In einer ersten L-Phase sind die Patienten zwar oft stark hypoxämisch, haben aber noch vergleichsweise wenig subjektive Atemnot und die Compliance der Lunge ist noch hoch.
  2. In der zweiten Phase, der H-Phase, kommt es dann zu einer starken Verschlechterung der Blutgase, die Lungen-Compliance sinkt, kardiovaskuläre Organkomplikationen treten auf und die Patienten werden intensivpflichtig.

Kein klassisches ARDS

Eine COVID-19-Pneumonie verlaufe damit anders als ein typisches Atemnotsyndrom der Erwachsenen (ARDS) bei anderen Pneumonien. Die DGP plädiert daher für eine apparative Differenzialtherapie, bei der Sauerstoff über Nasensonde und über High-Flow-System, nicht-invasive CPAP-Beatmung und invasive Beatmung bis hin zur ECMO ineinandergreifen, orientiert nicht nur an der Sauerstoffsättigung, sondern auch am klinischen Gesamtbild der Patienten, denen es lange Zeit oft noch recht gut geht, bevor sie dann teilweise innerhalb weniger Stunden invasiv beatmungspflichtig werden: „Entscheidend in dieser kritischen Phase ist ein engmaschiges Monitoring von Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Herz- und Atemfrequenz damit die invasive Beatmung nicht zu spät begonnen wird“, sagte DGP-Präsident Prof. Michael Pfeifer von der Klinik Donaustauf. Zusätzlich gelte es, Laborwerte im Hinblick auf ein Multiorganversagen zu überwachen, darunter D-Dimere, CRP, PCT, Thrombozyten, LDH, Ferritin, Troponin und NT-proBNP.

Herz entscheidet mit über Verlauf und Prognose

Besonders hervorgehoben wird von den insgesamt zwölf Autoren der DGP-Stellungnahme die Bedeutung der kardiovaskulären Belastung. Die Hypoxämie, die anfangs wahrscheinlich durch eine Ventilations-Perfusions-Störung mit großem Shunt-Volumen mitverursacht werde, führe zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens. Gleichzeitig könne das Herz als Folge der Hyperventilation zusätzlich durch eine Nachlasterhöhung linksseitig belastet werden: Die erhöhte Atemanstrengung verstärke den negativen intrathorakalen Druck, was wiederum den transmuralen Druck über dem linken Ventrikel steigere. Ob es bei schweren Verläufen in Analogie zum ARDS zu einer zunehmenden Rechtsherzbelastung komme, sei noch unklar.

Unabhängig von diesen hämodynamischen Erwägungen sei zu beachten, dass die (oft ausgeprägte) systemische Entzündungsreaktion bei COVID-19-Patienten ähnlich wie bei anderen Pneumonien Herzrhythmusstörungen, akute kardiale Dekompensationen und Koronarereignisse begünstige. Insgesamt sei die Rate kardialer Manifestationen bisherigen Zahlen zufolge spürbar höher als bei der ambulant erworbenen Pneumonie, und es müsse derzeit davon ausgegangen werden, dass die kardiale Erkrankung, ob vorbestehend oder COVID-19-induziert, den Erkrankungsverlauf und auch die Prognose der Patienten maßgeblich mitpräge.

Literatur

Pfeifer M et al. Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19. Stand 17. April 2020; https://pneumologie.de/aktuelles-service/covid-19/?L=0

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