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24.06.2015 | Nachrichten

Elektrophysiologie

Device-Implantation und Ablation: Heparin-Bridging ist out

Autor:
Philipp Grätzel

Bei kardialen Implantatoperationen und auch bei Pulmonalvenenisolationen sollte eine Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) nicht mehr unterbrochen werden. Bei NOAC ist dagegen (noch?) eine kurze Therapiepause angezeigt.

Auf diese Änderung der bisher weit verbreiteten Praxis hat sich die European Heart Rhythm Association (EHRA) verständigt, eine Unterorganisation der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Das neue Positionspapier, das bei der Tagung EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015 in Mailand vorgestellt und zeitgleich publiziert wurde, wird auch von der US-amerikanischen Heart Rhythm Society und der Asia Pacific Heart Rhythm Society unterstützt.

Arbeitsgruppenleiter Prof. Christian Sticherling vom Universitätsspital Basel betonte, dass die Rate perioperativer Blutungen bei kontinuierlicher VKA-Gabe geringer sei als bei Bridging-Modellen. Gezeigt werden konnte das vor allem für die Implantatchirurgie. In der randomisierten BRUISE-CONTROL-Studie, an der 681 Patienten mit einem Thromboembolierisiko von mindestens 5% pro Jahr teilnahmen, hatten bei durchgängiger VKA-Einnahme 3,5% der Patienten ein klinisch signifikantes Hämatom (primärer Endpunkt). Bei Heparin-Bridging waren es 16%. Schwere operative und thromboembolische Komplikationen waren in beiden Gruppen gleich selten.

Pausieren bei Antikoagulation mit NOAC

Das Positionspapier – ein Update der EHRA-Konsensus-Empfehlungen aus dem Jahr 2008 – äußert sich erstmals auch zu Patienten, die neue orale Antikoagulanzien (NOAC) erhalten. Bisher sei unklar, ob es besser sei, NOAC vor der Implantation von Schrittmachern, Defibrillatoren und CRT-Geräten abzusetzen oder sie einfach weiterzugeben, heißt es.

Empfohlen wird bis auf weiteres, die NOAC den Empfehlungen für operative Eingriffe in der jeweiligen Produktmonographie folgend zu pausieren und sie dann 24 bis 48 Stunden nach der Implantation wieder anzusetzen. Ein Heparin-Bridging sei hierbei definitiv nicht erforderlich, so Sticherling in Mailand.

Bei einer Katheterablation mit Pulmonalvenenisolation sollte ähnlich verfahren werden: VKA können durchgängig eingenommen werden. NOAC sollten kurzzeitig abgesetzt werden. Sticherling wies allerdings darauf hin, dass NOAC-Studien zu dieser Fragestellung liefen: Er sei sich fast sicher, dass in einem Jahr auch bei NOAC eine durchgängige Behandlung empfohlen werden könne.

Wie sinnvoll ist der Thrombusausschluss mittels TEE?

Kontroverser als die Empfehlungen zur Antikoagulation war die Frage, welche Patienten vor einer Ablation wegen Vorhofflimmern von einer transösophagealen Echokardiographie (TEE) zum Ausschluss intrakardialer Thromben profitieren. Hintergrund ist, dass in Europa vor Ablationen deutlich mehr TEE gemacht werden als in den USA.

Die neuen EHRA-Empfehlungen bleiben in diesem Punkt sehr weich formuliert. Einerseits wird an dem Grundprinzip, wonach bei Patienten ohne mindestens dreiwöchige, effektive Antikoagulation eine TEE erfolgen sollte, festgehalten. Andererseits versucht man sich an einer gewissen Risikostratifizierung und betont, dass eine TEE vor allem dann sinnvoll sei, wenn auf dem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 Punkte erreicht werden.

Die konkreten Empfehlungen lassen entsprechend viel Spielraum. So heißt es beispielsweise bei Vorhofflimmerpatienten, die im Sinusrhythmus sind, dass eine TEE oder eine Antikoagulation mindestens drei Wochen vor dem Eingriff „nützlich sein kann, insbesondere bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2“.

Gleichzeitig bekommen Vorhofflimmern-Patienten im Sinusrhythmus mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2, die nachweislich drei Wochen effektiv antikoaguliert waren, in Bezug auf die TEE zumindest noch eine „may be considered“-Empfehlung. Und auch von einer TEE bei Niedrigrisikopatienten wird jedenfalls nicht explizit abgeraten.

Literatur

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