Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist eine sichere Methode, die in puncto Symptomverbesserung und Rhythmusstabilisierung der medikamentösen Therapie überlegen ist. Die Mortalität lässt sich damit nur bei Patienten mit hochgradiger linksventrikulärer Dysfunktion reduzieren.

Die Katheterablation wird in Deutschland zur Behandlung von Vorhofflimmern immer häufiger genutzt. Im Jahr 2107 sind hierzulande bereits 49.645 Ablationsprozeduren durchgeführt worden – gegenüber 2016 eine Zunahme um 20%, berichtete Prof. Philipp Sommer aus Leipzig, stellvertretender Sprecher der Arbeitsgruppe Rhythmologie der DGK (Leipzig), auf einer Pressekonferenz anlässlich der Herztage der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin.

Indiziert ist die Ablationstherapie bis dato ausschließlich zur Symptomverbesserung. Ob das Verfahren darüber hinaus auch klinische Ereignisse wie Tod und Schlaganfall verhindert, ist erstmals in zwei jüngst vorgestellten Studie – nämlich CABANA und CASTLE-AF – mit unterschiedlichem Erfolg untersucht worden.

Kein signifikanter Unterschied in CABANA

Einen in allen Aspekten überzeugenden Beleg für einen prognostischen Nutzen der Katheterablation bei Vorhofflimmern konnte zumindest die CABANA-Studie nicht liefern. Ihre noch nicht publizierten Ergebnisse sind im Mai 2018 beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) in Boston vorgestellt worden.

In der primär maßgeblichen Intentions-to-Treat (ITT)-Analyse war die Rate für die im primären Studienendpunkt kombinierten Ereignisse (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) im Zeitraum von fünf Jahren in der Gruppe mit Katheterablation nicht signifikant niedriger als in der Gruppe mit bestmöglicher medikamentöser Therapie. Auch in separaten Analysen der Endpunkte Mortalität und schwere Schlaganfälle zeigten sich keine signifikanten Vorteile der kardialen Verödungstherapie.

Limitierungen der Studie wie ein häufiger Wechsel von der eigentlich zugewiesenen medikamentösen Therapie zur Ablationsbehandung („Cross over“ in 27%) haben die Studienautoren dazu veranlasst, zusätzlich eine „Treatment received“-Analyse auf Basis der real erhaltenen Therapie vorzunehmen. Diese mit Vorsicht zu bewertende Art der statistischen Analyse ergab in Bezug auf den primären Endpunkt und sekundäre Endpunkte jeweils signifikante Vorteile der Katheterablation.

Unter dem Strich bleibe aber festzuhalten, dass bei den untersuchten Patienten kein Überlebensvorteil gegenüber der medikamentösen Therapie gezeigt wurde, resümierte Sommer.

Ablation stabilisiert Sinusrhythmus besser

CABANA bestätigte aber einmal mehr, dass die Katheterablation in puncto Rhythmusstabilität und  Symptomverbesserung der medikamentösen Therapie deutlich überlegen ist. Dies kommt in zwei Ende August beim ESC-Kongress in München vorgestellten Subanalysen klar zum Ausdruck. Zum einen konnte gezeigt werden, dass die prozentuale „Vorhofflimmern-Last“ (Percent AF burden)  durch Katheterablation wesentlich stärker als durch eine medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika reduziert wurde.  Zum anderen sei nachgewiesen worden, dass die Ablation im Vergleich zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität geführt hatte, berichtete Sommer.

In die CABANA-Studie waren insgesamt 2.204 Patienten mit Vorhofflimmern aufgenommen und per Randomisierung zwei Gruppen zugeteilt worden, in denen entweder eine Katheterablation vorgenommen oder eine medikamentöse Behandlung mit Antiarrhythmika zur Rhythmus- oder Frequenzkontrolle eingeleitet worden war. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug fünf Jahre.

CASTLE-AF: Mortalität durch Ablation halbiert

Im Vergleich zu CABANA bieten die beeindruckenden Ergebnisse der Anfang 2018 publizierten CASTLE-AF-Studie weniger Zündstoff für kontroverse Diskussionen. Im Fokus dieser mit knapp 400 Teilnehmern kleineren Studie standen Patienten mit Vorhofflimmern und systolischer Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Auswurfleistung <35%).  Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste die Gesamtmortalität und alle wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz notwendigen Klinikeinweisungen.

In CASTLE-AF gelang es, durch Katheterablation die Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als drei Jahren starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten, im Vergleich zur medikamentösen Therapie von 82 (44,5%) auf 51 (28,5%) zu verringern  (relative Risikoreduktion: 38%). Die Zahl der Todesfälle wurde von 47 (25,0%) auf 24 (13,4%) reduziert. Das entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 48 Prozent, also praktisch einer Halbierung der Sterberate.

Allerdings ist zu bedenken, dass die Studie repräsentativ für ein sehr selektiertes Patientenkollektiv ist. Unter anderem waren alle beteiligten Patienten Träger eines implantierbaren Defibrillators (ICD), der auch ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring ermöglichte.

Sommers Fazit: Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist in erfahrenen Händen ein sicheres und der medikamentösen Therapie bezüglich Rhythmisierung und  Symptomverbesserung überlegenes Verfahren. Eine prognostische Indikation im Sinne einer Überlebensverbesserung kann dieser interventionellen Therapie derzeit nur bei schwerkranken Patienten mit hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion attestiert werden.